עו"ד איריס גרבר ועו"ד מוטי גרטל
מזונות
עו"ד ומגשר יוני שמיל
בית דין רבני
עו"ד און צוק
דייר מוגן | דמי מפתח
עו"ד יוסי טולדנו
רשלנות רפואית אונקולוגיה
עו"ד יוסי גנון
דיני מכרזים
עו"ד אופיר בן משה
רשלנות ברפואת משפחה וילדים
הילה צאירי, עורכת דין ומגשרת
חלוקת רכוש
עו"ד ג'ני חבשי
דוחות תנועה
עו"ד גרבובסקי נתנאל נועה
כינוס נכסים
טו"ר אביחיל צדוק
כתובה | סרבנות גט
עו"ד בתיה אשורי
התנגדות לצוואה
עו"ד נעמי אסיא
סימני מסחר | מדגמים

תביעתכם לתגמולי סיעוד נדחתה? אתם לא לבד

בתי המשפט קבעו פעמים רבות כי חברות הביטוח אינן נוהגות בתום לב כאשר הן דוחות את תביעת המבוטחים לתגמולים על פי פוליסת הביטוח הסיעודי שרכשו. אם תביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח, זכרו שלא מדובר בסוף פסוק

רונן מעוז משרד עורכי דין, 07/07/2015
 

מטרתה של פוליסת ביטוח סיעודי היא להבטיח שבמצב סיעודי, כלומר כאשר איננו מסוגלים לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות (לשלוט על סוגרים, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות או להתנייד), חברת הביטוח תשלם תשלום חודשי כפי שנקבע בפוליסה שאותה רכשנו, כדי שבני משפחתנו לא יישאו בנטל הכלכלי הרב הכרוך בטיפול בחולה סיעודי.


את פוליסת ביטוח הסיעוד ניתן לרכוש דרך סוכן ביטוח, ישירות מחברת הביטוח, דרך קופות החולים או באמצעות מקום העבודה.


כיצד נקבע סכום התגמולים החודשי בביטוח סיעודי?


על פי רוב, ככל שהחולה הסיעודי אינו מסוגל לבצע יותר פעולות, כך סכום התגמולים החודשיים יהיה גבוה יותר. גם למקום הימצאו של החולה הסיעודי, בבית או במוסד סיעודי, ישנה השפעה על הסכום החודשי.


את התגמולים החודשיים ניתן לקבל למשך תקופה של 36 עד 60 חודשים, וזאת אם המבוטח נותר במצב סיעודי ובהתאם לתנאי הפוליסה.


לצערנו, ברגע האמת, חברות הביטוח אשר שמחות לגבות תשלום אך לא לשלם דוחות את תביעות הסיעוד ומתנערות מאחריותן כלפי המבוטחים הסיעודיים בטענות שונות, כאשר העיקרית שבהן היא כי המבוטח הסיעודי אינו עומד בתנאי הפוליסה המפורטים לעיל, באשר לאי יכולתו לבצע סך של שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות יומיומיות.


חברת הביטוח קובעת בעצמה אם המבוטח הפך סיעודי או לא


הפלא ופלא, מי שקובע האם המבוטח הסיעודי עומד בתנאי הפוליסה הוא לא אחר מאשר רופא של חברת הביטוח שמגיע לבית המבוטח ובודק את מסוגלותו ועמידתו בתנאי הפוליסה, אם בכלל.


סקירה של פסקי הדין בנושא מעלה שלא פעם ביקרו בתי המשפט את התנהלות זו של חברת הביטוח. לא אחת נפסק שחברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב כאשר דחתה את תביעות המבוטחים הסיעודיים.


טענה נפוצה ומקוממת נוספת של חברות הביטוח לדחיית תביעה לביטוח סיעודי, היא הטענה לאי גילוי מידע על מצבו הרפואי הקודם של החולה.


מדוע כל כך מקוממת? הרי ברי לכל שמרבית החולים הסיעודיים הם קשישים אשר שילמו לאורך שנים רבות מדי חודש בחודשו ממיטב כספם עבור פוליסת הביטוח הסיעודי, אולם חברת הביטוח כלל לא דאגה לבדוק את מצבם הבריאותי, ורק כאשר הגישו תביעתם כאשר הם זקוקים לתגמולי הביטוח כאוויר לנשימה, נזכרת חברת הביטוח לעיין בתיקם הרפואי ומוצאת איזו הערה שממנה היא בונה טענה למצב רפואי קודם אשר המבוטח לא גילה אודותיו בזמן עריכת הביטוח.


כדי שטענה לאי גילוי מוקדם תוביל לדחיית התביעה צריך להיות קשר סיבתי בין הבעיה הרפואית שלא גולתה לבין מצבו הסיעודי של המבוטח.


למרות זאת חברות הביטוח דוחות תביעות גם כאשר לא גולו פרטים שוליים אשר אינם קשורים לבעיה הרפואית שבעקבותיה הפך המבוטח לסיעודי, או כאשר בהשערות של הרופאים אשר צוינו בתיק הרפואי מבלי שהתגבשו לכלל אבחנה רפואית.


כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתכם, מכל סיבה שהיא, בין שנטען כי המבוטח אינו סיעודי ובין שנטען כי לא גולו פרטים או שהקשיש חידש נעוריו, יש לפנות לעורך דין המתמצא בתחום.


עורך דין המתמחה בתחום יוכל להפנות את המבוטח הסיעודי למומחה נחשב בתחום, אשר יערוך חוות דעת רפואית מתאימה ויגיש תביעה מבוססת, כדי שהטיפול בחולה הסיעודי ימומן על ידי מי ששולמו לה פרמיות לאורך השנים בדיוק לשם מצבים אלו: חברת הביטוח.


האמור הוא מידע ראשוני בלבד ואינו בבחינת ייעוץ משפטי או המלצה לביצוע הליכים. על הקורא להתייעץ עם עורך דין לפני ביצוע כל פעולה משפטית. הסתמכות על האמור היא על אחריותו של הקורא בלבד.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

ביטוח ימי ואווירי, כל מה שחשוב לדעת

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 20/03/2018

הפוליסה מבטחת מטעני יבוא וייצוא בים, באוויר וביבשה, מישראל לחו"ל ומחו"ל לישראל, או בין מקומות שונים בעולם

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

משרד עורכי דין משה ליפשיץ
053-7933120
תעבורה , דיני משפחה
דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון
053-9428361
משפט אזרחי , מדינות והגירה-דרכון זר
עו״ד קליה טאוזר ליפקין
053-7101875
הוצאה לפועל
אופיר בן משה, עורכי דין
053-9428924
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
עו"ד רות שטרנברג
053-9428582
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
רות רפאלי, משרד עו"ד
דיני עבודה

הודעות אחרונות מהפורום

התערבות בכתיבת צוואה ללא ידיעה

רינה | לפני 14 שעות, 47 דקות | התנגדות לצוואה

ביטול מנוי לחדר כושר

נתי | לפני 15 שעות, 46 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

פינוי דייר מבית בניו ג'רזי

לוי | לפני 15 שעות, 58 דקות | נדל"ן בארה"ב

שתי שאלות לגבי הדוח השנתי למס הכנסה

יערה | לפני 16 שעות, 5 דקות | דיני מיסים

האם כדאי לתבוע שותף בסטארט אפ שעזב?

סיוון | לפני 16 שעות, 35 דקות | ליווי סטארט אפ

מתי יוגש נגדי כתב אישום?

צביקה | לפני 16 שעות, 35 דקות | כתב אישום

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

חוות דעת של לקוחה מרוצה ועדת ההשגה של משרד הפנים - איך מתמודדים?

פייסבוק

אשר אביטן - משרד עו"ד

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, תאונות דרכים ועבודה וביטוח לאומי

053-6130835

לנציאנו, פרייז ושות`

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, ביטוח לאומי ועוד..

053-9428442

עו"ד רוני יאיר

ר"צ חקירות לשעבר במשטרת, משרדו פועל בתחום הפלילי וצווארון לבן.

053-9428370

דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון

וותק 15 שנים, סניפים במרכז ובצפון - עוסק בדרכון פורטוגלי, דיני עבודה ונזיקין.

053-9428361

איריס שוורץ, עו"ד

דיני משפחה, גירושין, צוואות, משמורת, מזונות ועוד.

053-9428550

ד"ר איריס טרומן , משרד עו"ד

ליווי וייצוג בתביעות: דיני עבודה, דיני משפחה, משפט מסחרי, לשון הרע ומקרקעין.

053-8007701

אליס שמאי עורכת דין

עוסקת בלשון הרע, הטרדה מינית ,דיני עבודה וחוזים יחס אישי לכל אורך הטיפול.

053-7931319

משרד עו"ד גישור ונוטריון-חיה לזר נוטקין

דיני משפחה ומעמד אישי - גירושין, סכסוכי ירושה, אפוטרופסות, ידועים בציבור

053-9428887

ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא

מעל 23 שנות ותק וניסיון משפטי ורפואי בתחום הרשלנות הרפואית.

053-9428497

עו"ד גילה עיני

עוסקת בייפוי כח מתמשך, גירושין, ממון, משמורת, רכוש, צוואות וירושות ואבהות

053-9428406

מנשה - רון משרד עו"ד

יוצאי פרקליטות ומשרדים מובילים, ניסיון בייצוג בהצלחה בהליכים פליליים ואזרחיים

053-8007619

בתאל מנור משרד עו"ד ומגשרת

המשרד עוסק בניהול חובות, פשיטת רגל, נזקי גוף, תאונות דרכים וזכויות עובדים.

053-9370224