עו"ד עודד פרץ
סכסוכי שכנים
עו"ד גיא הרשקוביץ
הקמת חברה ושותפות
עו"ד אמיר לנטון
תכנון ובניה
עו"ד איריס גרבר ועו"ד מוטי גרטל
מזונות
עו"ד דורון ויגלר
המכון הרפואי
אורית לוי עו"ד ונוטריון
נוטריון
עו"ד אוריאל זעירא
פשיטת רגל
עו"ד ומגשרת איריס טרומן
הסכם שלום בית
עו"ד אריק שלו
אחוזי נכות
בן עמי מזרחי משרד עו"ד
תביעה ייצוגית | תובענות ייצוגיות
עו"ד אדם ידיד
דרכון ספרדי פורטוגזי
עו"ד אורי גולדמן
הלבנת הון
עו"ד יוסי גנון
דיני מכרזים
עו"ד מיכל כחלון
הלנת שכר ועובדים בפירוק
עו"ד יהונתן גולדברג
נדל"ן בארה"ב

תביעתכם לתגמולי סיעוד נדחתה? אתם לא לבד

בתי המשפט קבעו פעמים רבות כי חברות הביטוח אינן נוהגות בתום לב כאשר הן דוחות את תביעת המבוטחים לתגמולים על פי פוליסת הביטוח הסיעודי שרכשו. אם תביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח, זכרו שלא מדובר בסוף פסוק

רונן-מעוז, משרד עורכי דין, 07/07/2015
 

מטרתה של פוליסת ביטוח סיעודי היא להבטיח שבמצב סיעודי, כלומר כאשר איננו מסוגלים לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות (לשלוט על סוגרים, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות או להתנייד), חברת הביטוח תשלם תשלום חודשי כפי שנקבע בפוליסה שאותה רכשנו, כדי שבני משפחתנו לא יישאו בנטל הכלכלי הרב הכרוך בטיפול בחולה סיעודי.


את פוליסת ביטוח הסיעוד ניתן לרכוש דרך סוכן ביטוח, ישירות מחברת הביטוח, דרך קופות החולים או באמצעות מקום העבודה.


כיצד נקבע סכום התגמולים החודשי בביטוח סיעודי?


על פי רוב, ככל שהחולה הסיעודי אינו מסוגל לבצע יותר פעולות, כך סכום התגמולים החודשיים יהיה גבוה יותר. גם למקום הימצאו של החולה הסיעודי, בבית או במוסד סיעודי, ישנה השפעה על הסכום החודשי.


את התגמולים החודשיים ניתן לקבל למשך תקופה של 36 עד 60 חודשים, וזאת אם המבוטח נותר במצב סיעודי ובהתאם לתנאי הפוליסה.


לצערנו, ברגע האמת, חברות הביטוח אשר שמחות לגבות תשלום אך לא לשלם דוחות את תביעות הסיעוד ומתנערות מאחריותן כלפי המבוטחים הסיעודיים בטענות שונות, כאשר העיקרית שבהן היא כי המבוטח הסיעודי אינו עומד בתנאי הפוליסה המפורטים לעיל, באשר לאי יכולתו לבצע סך של שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות יומיומיות.


חברת הביטוח קובעת בעצמה אם המבוטח הפך סיעודי או לא


הפלא ופלא, מי שקובע האם המבוטח הסיעודי עומד בתנאי הפוליסה הוא לא אחר מאשר רופא של חברת הביטוח שמגיע לבית המבוטח ובודק את מסוגלותו ועמידתו בתנאי הפוליסה, אם בכלל.


סקירה של פסקי הדין בנושא מעלה שלא פעם ביקרו בתי המשפט את התנהלות זו של חברת הביטוח. לא אחת נפסק שחברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב כאשר דחתה את תביעות המבוטחים הסיעודיים.


טענה נפוצה ומקוממת נוספת של חברות הביטוח לדחיית תביעה לביטוח סיעודי, היא הטענה לאי גילוי מידע על מצבו הרפואי הקודם של החולה.


מדוע כל כך מקוממת? הרי ברי לכל שמרבית החולים הסיעודיים הם קשישים אשר שילמו לאורך שנים רבות מדי חודש בחודשו ממיטב כספם עבור פוליסת הביטוח הסיעודי, אולם חברת הביטוח כלל לא דאגה לבדוק את מצבם הבריאותי, ורק כאשר הגישו תביעתם כאשר הם זקוקים לתגמולי הביטוח כאוויר לנשימה, נזכרת חברת הביטוח לעיין בתיקם הרפואי ומוצאת איזו הערה שממנה היא בונה טענה למצב רפואי קודם אשר המבוטח לא גילה אודותיו בזמן עריכת הביטוח.


כדי שטענה לאי גילוי מוקדם תוביל לדחיית התביעה צריך להיות קשר סיבתי בין הבעיה הרפואית שלא גולתה לבין מצבו הסיעודי של המבוטח.


למרות זאת חברות הביטוח דוחות תביעות גם כאשר לא גולו פרטים שוליים אשר אינם קשורים לבעיה הרפואית שבעקבותיה הפך המבוטח לסיעודי, או כאשר בהשערות של הרופאים אשר צוינו בתיק הרפואי מבלי שהתגבשו לכלל אבחנה רפואית.


כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתכם, מכל סיבה שהיא, בין שנטען כי המבוטח אינו סיעודי ובין שנטען כי לא גולו פרטים או שהקשיש חידש נעוריו, יש לפנות לעורך דין המתמצא בתחום.


עורך דין המתמחה בתחום יוכל להפנות את המבוטח הסיעודי למומחה נחשב בתחום, אשר יערוך חוות דעת רפואית מתאימה ויגיש תביעה מבוססת, כדי שהטיפול בחולה הסיעודי ימומן על ידי מי ששולמו לה פרמיות לאורך השנים בדיוק לשם מצבים אלו: חברת הביטוח.


האמור הוא מידע ראשוני בלבד ואינו בבחינת ייעוץ משפטי או המלצה לביצוע הליכים. על הקורא להתייעץ עם עורך דין לפני ביצוע כל פעולה משפטית. הסתמכות על האמור היא על אחריותו של הקורא בלבד.
 

פניה ישירה אל: רונן-מעוז, משרד עורכי דין

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

אליס שמאי עורכת דין
053-7931319
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה
שחר & שחר - משרד עו"ד
053-9377930
משפט מסחרי ועסקים, הוצאה לפועל
עו"ד פלילי – גיל באיער
053-9428974
פלילי
עו"ד רות שטרנברג
053-9428582
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
עו"ד יעל בועז
053-9386035
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
טייבי נתנאל עו"ד ושות`
053-9428367
מקרקעין נדל"ן, דיני משפחה

הודעות אחרונות מהפורום

עילות התפטרות המזכות בפיטורין

ארז | לפני 5 שעות, 1 דקות | פיצויי פיטורין

דו"ח חניה והפעלת פנגו

יניב | לפני 5 שעות, 26 דקות | דוחות תנועה

התפטרות לאחר שמירת הריון

אתי רוזנצבט | לפני 5 שעות, 36 דקות | התפטרות

בקשת העתק תעודת גירושין

מתי שרביט | לפני 5 שעות, 49 דקות | בית דין רבני

פיצוים שלא שולמו ללא טופס 161

עידן | לפני 5 שעות, 51 דקות | פיצויי פיטורין

חופשת לידה במשרד החינוך

לידור | לפני 5 שעות, 54 דקות | זכויות נשים בהריון

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

הכרה בפגיעה בשורש כף היד כפגיעת עבודה (CTS) יפעת כהן עורכת דין פלילית בקרית מוצקין

פייסבוק

עו"ד אלון שליכטר

עו"ד פלילי מקצועי ומנוסה, ייעוץ מיידי 24 שעות ביממה

053-8007600

רונן לפיד משרד עורכי דין

עוסק בתחום ההכרה בנכי צה"ל, רשלנות רפואית, נפגעי עבודה ותאונות דרכים

053-9368608

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון

וותק 15 שנים, סניפים במרכז ובצפון - עוסק בדרכון פורטוגלי, דיני עבודה ונזיקין.

053-9428361

אוחיון-דבש, משרד עורכי דין

ניסיון מצטבר של עשרות שנים בתחום המשפט הפלילי ובדיני תעבורה.

053-9428478

עו"ד אלעד רן

תובע בפרקליטות לשעבר, מייצג בתיקי צווארון לבן, מיסים ופשיעה כלכלית

053-6112814

אולניק לינוי משרד עו"ד

ניסיון עשיר במימוש זכויות רפואיות. ביטוח לאומי, מס` הכנסה וחברות הביטוח

053-9386726

עו"ד רוני יאיר

ר"צ חקירות לשעבר במשטרת, משרדו פועל בתחום הפלילי וצווארון לבן.

053-9428370

משרד עורכי דין משה ליפשיץ

קצין משטרה לשעבר. עוסק במשפט הפלילי, דיני תעבורה ודיני ומשפחה

053-7933120

עורך דין מוריס סידי

עוסק מזה שנים בתעבורה ופלילי ומייצג בבתי המשפט בכל הארץ.

053-9370255

גיל בר - אורן לוי, משרד עו"ד

ניסיון של למעלה מעשור בדיני העבודה ובתחום האזרחי לרבות דיני משפחה ונזיקין

053-9370237

עו"ד אלעד שאול

תובע פלילי בעברו, בעל משרד עו"ד פלילי מדורג מוביל bdi (פלילי צווארון לבן)

053-9386765