עו"ד יואב קליין
ליווי סטארט אפ
עו"ד גיא הרשקוביץ
חוזים / הסכמים
עו"ד דפנה זיס
דיני משפחה בארהב
עו"ד און צוק
דייר מוגן | דמי מפתח
עו"ד אייל בן ישי
רשלנות עיניים
עו"ד ומגשרת איריס טרומן
הסכם שלום בית
עו"ד אוריאל זעירא ועו"ד ישי ברק
עיקולים ועיכוב יציאה
עו"ד רוני יאיר
צווארון לבן
עו"ד אדם ידיד
דרכון ספרדי פורטוגזי
עו"ד דורון ויינרייך
הטרדה מינית
משרד עורכי דין בר-זהר דגני
עריכת צוואה | רישום צוואה
עו"ד אוריאל זעירא
פשיטת רגל

חברת "כלל" סירבה לשלם תגמולי ביטוח לקשיש וננזפה

בית המשפט נזף בחברת ביטוח "כלל" לאחר שזו סירבה לשלם תגמולי פוליסה סיעודית לקשיש כבן 90

LawGuide, 26/05/2015
 

בית משפט השלום בהרצליה חייב את חברת הביטוח כלל בתשלום פוליסת ביטוח ופיצויים בגין עוגמת נפש לאחר שסירבה להעניק תגמולים לקשיש סיעודי כבן 93 בטענה כי אינו עומד בקריטריונים לקבלת כספי הפוליסה. בית המשפט נזף בהתנהלות החברה בעניין וטען כי פעלה כלפי הקשיש, שנפטר במהלך ההליך המשפטי, בחוסר תום לב.


לאחר כעשרים שנה בהן שילם התובע הקשיש עבור פוליסת ביטוח סיעודי בחברת כלל, הצטרך התובע בגילו המופלג לעזרה סיעודית. בעוד בני משפחתו מסייעים לו בפעולות פשוטות ביותר כגון רחצה, לבוש ועוד, הגיש הקשיש בתמימותו תביעה לקבלת דמי סיעוד מהחברה.


אולם, בניגוד לציפיותיו, הוא נתקל בסירוב מחברת הביטוח, זאת לאחר שרופאה מומחית מטעמה קבעה כי המבוטח אינו עומד בתנאי הסף לקבלת הפוליסה, וכן אינו עונה על ההגדרה של "תשישות נפש". המבוטח, שהיה כבן 93 בעת הבקשה, פנה בעקבות הסירוב לבית המשפט בבקשה לחייב את החברה לשלם לו את התגמולים המגיעים לו לפי חוק.


בתביעתו, טען כי לאחר הידרדרות קשה במצבו הבריאותי, הוא נזקק לסיוע סיעודי מסביב לשעון, כאשר הוא אינו מסוגל לבצע פעולות פשוטות כגון קימה ושכיבה, רחצה, אכילה עצמאית ואף אינו מסוגל ללכת או לשלוט על הסוגרים. פעולות אלו, הינם פעולות המצוינות בפוליסת הביטוח, כאשר במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מהן הוא יוגדר כסיעודי. לטענתו, הוא לא היה מסוגל לבצע ולו פעולה אחת מתוך השש.


לתמיכה בטענותיו, הביא התובע חוות דעת רפואית אשר קבעה כי המבוטח אכן זקוק לעזרה סיעודית וכי חלה ירידה משמעותית בתפקודו עד הגיעו למצב סיעודי מלא ואי יכולת לבצע ולו את הפעולה הפשוטה ביותר.


מנגד, עמדה חברת הביטוח על סירובה, וטענה כי המבוטח יכול היה לבצע למעלה משלוש הפעולות המוגדרות בפוליסה כאשר נבדק בעת הבקשה על ידי מומחה מטעמה. כמו כן, הגישה אף היא חוות דעת מומחה אשר טען כי המבוטח הצליח לבצע פעולות של קימה ושכיבה ללא עזרה, הצליח להלביש את פלג גופו העליון וכן להתרחץ באופן עצמאי אולם גם כאן רק בפלג גופו העליון.


בית המשפט: חוות הדעת של חברת הביטוח מקוממת ומתחכמת 


בית המשפט לא קיבל את חוות דעתו של הרופא המומחה מטעם הנתבעת, והביע תמיהה על כך שמשתמע מדבריו שמא די לו למבוטח לרחוץ רק את פלג גופו העליון. עוד קבע השופט כי החלטתו של המומחה בדבר עצמאותו לכאורה של הקשיש מקוממת, כאשר הוא קובע בחוות דעתו כי הוא מסוגל לבצע "חצאי פעולות" וזקוק לסיוע בפעולות רבות, כגון רחצה, לבוש אכילה ועוד. כך למשל, טען כי המבוטח זקוק להשגחה בעת הכניסה והיציאה מהאמבטיה, אך ציין כי הוא בהחלט "מסוגל" להתרחץ באופן עצמאי, או כי הוא מסוגל אמנם להתלבש לבדו אך רק בפלג גופו העליון.


גם העובדה כי המנוח כמעט ונפל מספר פעמים בזמן הבדיקה עקב חוסר יציבות, לא הזיזה את המומחה מעמדתו כי הוא אינו עומד בקריטריונים לקבלת גמלה סיעודית.


לאחר שמיעת טענות ועדויות הצדדים, קבע השופט כי אין ספק שהמבוטח, שנפטר כארבעה חודשים לאחר תחילת ההליך המשפטי, עמד בכל התנאים לקבלת הפוליסה, ונחשב לחולה סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסת הביטוח.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת ביטוח
פורום ביטוח חיים


לפי כל אלה, קבע השופט כי בסירובה גרמה חברת הביטוח עוגמת נפש רבה למנוח טרם פטירתו, וכי עליה לשלם את הפוליסה במלואה ליורשיו בצירוף פיצוי עבור עוגמת הנפש בסך עשרת אלפים שקלים.


לבסוף, חייב השופט את חברת כלל בתשלום התגמולים בסך 68 אלף שקלים בצירוף ריבית כפולה, וכן בתשלום פרמיות הביטוח שנגבו מהמנוח, ובשכר הטרחה של הרופא המומחה מטעם התביעה. ובסך כולל של כ-80 אלף שקלים.

 

ת"א 14387-08-13
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד ומגשרת רבקה ניר
053-7105254
מקרקעין נדל"ן, דיני משפחה
שחר & שחר - משרד עו"ד
053-9377930
משפט מסחרי ועסקים, הוצאה לפועל
משרד עו"ד לוסי מאיר
053-8007576
דיני משפחה
משרד עו"ד יפעת כהן
053-7931310
פלילי
רועי ורשבסקי, משרד עורכי דין
053-7101880
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
שטובר & טולדנו
053-9428385
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות

הודעות אחרונות מהפורום

התערבות בכתיבת צוואה ללא ידיעה

רינה | לפני 14 שעות, 44 דקות | התנגדות לצוואה

ביטול מנוי לחדר כושר

נתי | לפני 15 שעות, 43 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

פינוי דייר מבית בניו ג'רזי

לוי | לפני 15 שעות, 55 דקות | נדל"ן בארה"ב

שתי שאלות לגבי הדוח השנתי למס הכנסה

יערה | לפני 16 שעות, 2 דקות | דיני מיסים

האם כדאי לתבוע שותף בסטארט אפ שעזב?

סיוון | לפני 16 שעות, 32 דקות | ליווי סטארט אפ

מתי יוגש נגדי כתב אישום?

צביקה | לפני 16 שעות, 32 דקות | כתב אישום

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

לקוח סרגיי, הגיע למשרד עורכי דין S&S לטיפול משפטי ועדת ההשגה של משרד הפנים - איך מתמודדים?

פייסבוק

עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון

דיני עבודה - עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי וכנוטריון צוואות והסכמים

053-9428386

אייל בן ישי משרד עורכי דין

למעלה שנות מ-15 ניסיון ברשלנות רפואית, תביעות ביטוח ותאונות.

053-9377900

עו"ד עדי מלאכי

עוסקת בתחומים מקרקעין נדל"ן, חוזים, מסחרי ועסקים, צוואות וירושות.

053-7293465

גיא הרשקוביץ, עו"ד מגשר ובורר

ליווי משפטי לעסקים וחברות, הסכמים מסחריים, קניין רוחני, דיני עבודה ומקרקעין

053-9428571

אליעד שרגא ושות` - משרד עו"ד

מהמשרדים המשפיעים לפי DUN`S 100, מחלקות: מקרקעין, מסחרי, מנהלי ועוד.

053-6130820

דוד סער, משרד עו"ד

עוסק בתביעות נזקי גוף, דיני עבודה, ביטוח, פנסיה

053-9428975

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון

וותק 15 שנים, סניפים במרכז ובצפון - עוסק בדרכון פורטוגלי, דיני עבודה ונזיקין.

053-9428361

פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין

מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח

053-9370268

רונן לפיד משרד עורכי דין

עוסק בתחום ההכרה בנכי צה"ל, רשלנות רפואית, נפגעי עבודה ותאונות דרכים

053-9368608

שי סבג, משרד עורכי דין

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.

053-9428828

אריק שלו ושות`, עורכי דין

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי ונזקי גוף.

053-9377919