עו"ד לימור אביטן
ביהמ"ש משפחה
עו"ד אורי בר-משה
סמים
עו"ד אריק שלו
אחוזי נכות
עו"ד יעל פרי
מושבים וקיבוצים
רונן מורנו, עורך דין
ביטוח חיים
עו"ד ג'ני חבשי
BDI
עו"ד ומגשרת גילה עיני
גישור משפחתי
עו"ד (רו"ח) עדנה אשכנזי
עזבון
עו"ד אוריאל זעירא ועו"ד ישי ברק
עיקולים ועיכוב יציאה
עו"ד דור לוי
השבת רכוש ונכסים
עו"ד ירון בוכובזה ועו"ד אליאס סיילס
נהיגה בשכרות
עו"ד שי הראל
תמ"א 38

חברת "כלל" סירבה לשלם תגמולי ביטוח לקשיש וננזפה

בית המשפט נזף בחברת ביטוח "כלל" לאחר שזו סירבה לשלם תגמולי פוליסה סיעודית לקשיש כבן 90

LawGuide, 26/05/2015
 

בית משפט השלום בהרצליה חייב את חברת הביטוח כלל בתשלום פוליסת ביטוח ופיצויים בגין עוגמת נפש לאחר שסירבה להעניק תגמולים לקשיש סיעודי כבן 93 בטענה כי אינו עומד בקריטריונים לקבלת כספי הפוליסה. בית המשפט נזף בהתנהלות החברה בעניין וטען כי פעלה כלפי הקשיש, שנפטר במהלך ההליך המשפטי, בחוסר תום לב.


לאחר כעשרים שנה בהן שילם התובע הקשיש עבור פוליסת ביטוח סיעודי בחברת כלל, הצטרך התובע בגילו המופלג לעזרה סיעודית. בעוד בני משפחתו מסייעים לו בפעולות פשוטות ביותר כגון רחצה, לבוש ועוד, הגיש הקשיש בתמימותו תביעה לקבלת דמי סיעוד מהחברה.


אולם, בניגוד לציפיותיו, הוא נתקל בסירוב מחברת הביטוח, זאת לאחר שרופאה מומחית מטעמה קבעה כי המבוטח אינו עומד בתנאי הסף לקבלת הפוליסה, וכן אינו עונה על ההגדרה של "תשישות נפש". המבוטח, שהיה כבן 93 בעת הבקשה, פנה בעקבות הסירוב לבית המשפט בבקשה לחייב את החברה לשלם לו את התגמולים המגיעים לו לפי חוק.


בתביעתו, טען כי לאחר הידרדרות קשה במצבו הבריאותי, הוא נזקק לסיוע סיעודי מסביב לשעון, כאשר הוא אינו מסוגל לבצע פעולות פשוטות כגון קימה ושכיבה, רחצה, אכילה עצמאית ואף אינו מסוגל ללכת או לשלוט על הסוגרים. פעולות אלו, הינם פעולות המצוינות בפוליסת הביטוח, כאשר במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מהן הוא יוגדר כסיעודי. לטענתו, הוא לא היה מסוגל לבצע ולו פעולה אחת מתוך השש.


לתמיכה בטענותיו, הביא התובע חוות דעת רפואית אשר קבעה כי המבוטח אכן זקוק לעזרה סיעודית וכי חלה ירידה משמעותית בתפקודו עד הגיעו למצב סיעודי מלא ואי יכולת לבצע ולו את הפעולה הפשוטה ביותר.


מנגד, עמדה חברת הביטוח על סירובה, וטענה כי המבוטח יכול היה לבצע למעלה משלוש הפעולות המוגדרות בפוליסה כאשר נבדק בעת הבקשה על ידי מומחה מטעמה. כמו כן, הגישה אף היא חוות דעת מומחה אשר טען כי המבוטח הצליח לבצע פעולות של קימה ושכיבה ללא עזרה, הצליח להלביש את פלג גופו העליון וכן להתרחץ באופן עצמאי אולם גם כאן רק בפלג גופו העליון.


בית המשפט: חוות הדעת של חברת הביטוח מקוממת ומתחכמת 


בית המשפט לא קיבל את חוות דעתו של הרופא המומחה מטעם הנתבעת, והביע תמיהה על כך שמשתמע מדבריו שמא די לו למבוטח לרחוץ רק את פלג גופו העליון. עוד קבע השופט כי החלטתו של המומחה בדבר עצמאותו לכאורה של הקשיש מקוממת, כאשר הוא קובע בחוות דעתו כי הוא מסוגל לבצע "חצאי פעולות" וזקוק לסיוע בפעולות רבות, כגון רחצה, לבוש אכילה ועוד. כך למשל, טען כי המבוטח זקוק להשגחה בעת הכניסה והיציאה מהאמבטיה, אך ציין כי הוא בהחלט "מסוגל" להתרחץ באופן עצמאי, או כי הוא מסוגל אמנם להתלבש לבדו אך רק בפלג גופו העליון.


גם העובדה כי המנוח כמעט ונפל מספר פעמים בזמן הבדיקה עקב חוסר יציבות, לא הזיזה את המומחה מעמדתו כי הוא אינו עומד בקריטריונים לקבלת גמלה סיעודית.


לאחר שמיעת טענות ועדויות הצדדים, קבע השופט כי אין ספק שהמבוטח, שנפטר כארבעה חודשים לאחר תחילת ההליך המשפטי, עמד בכל התנאים לקבלת הפוליסה, ונחשב לחולה סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסת הביטוח.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת ביטוח
פורום ביטוח חיים


לפי כל אלה, קבע השופט כי בסירובה גרמה חברת הביטוח עוגמת נפש רבה למנוח טרם פטירתו, וכי עליה לשלם את הפוליסה במלואה ליורשיו בצירוף פיצוי עבור עוגמת הנפש בסך עשרת אלפים שקלים.


לבסוף, חייב השופט את חברת כלל בתשלום התגמולים בסך 68 אלף שקלים בצירוף ריבית כפולה, וכן בתשלום פרמיות הביטוח שנגבו מהמנוח, ובשכר הטרחה של הרופא המומחה מטעם התביעה. ובסך כולל של כ-80 אלף שקלים.

 

ת"א 14387-08-13
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד יעל בועז
053-9386035
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
עו"ד רות שטרנברג
053-9428582
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
עו"ד יונתן רבינוביץ
053-6112798
תעבורה , פלילי
עו״ד קליה טאוזר ליפקין
053-7101875
הוצאה לפועל
גיל בר - אורן לוי, משרד עו"ד
053-9370237
דיני עבודה, דיני משפחה
שטובר & טולדנו
053-9428385
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות

הודעות אחרונות מהפורום

חוב לחברת סלקום כשהכתובת שגויה

ישראל אליהו | לפני 12 שעות, 6 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

תאונת עבודה בשנת 2017, האם אני יכול לתבוע שוב?

אליהו חסין | לפני 12 שעות, 12 דקות | תאונת עבודה

חניית נכה על מדרכה

ישראל קנדל | לפני 12 שעות, 23 דקות | תעבורה

אינסטלטור לקח כסף על החלפת דוד למרות שלא הוחלף כלל

נמרוד שייביץ | לפני 12 שעות, 49 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

האם כל סכום הבית מתחלק ביני לבין אשתי?

רום | לפני 13 שעות, 11 דקות | חלוקת רכוש

הפסקתי לעבוד בגלל העומס בלימודים

מיכל | לפני 13 שעות, 14 דקות | דיני עבודה

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

הרשעה או אי הרשעה בבית המשפט- מה זה אומר? הסדרת מעמד לבני זוג מעורבים - הכיצד?

פייסבוק

דינה וולפרט משרד עורכי דין

התמחות בייצוג מול משרד הפנים- הגירה, אזרחות, בן זוג זר, איחוד משפחות

053-7101865

משרד עורכי דין משה ליפשיץ

קצין משטרה לשעבר. עוסק במשפט הפלילי, דיני תעבורה ודיני ומשפחה

053-7933120

רועי ורשבסקי, משרד עורכי דין

ניסיון רב ועשיר במשפט אזרחי, מסחרי, מקרקעין ונדל"ן הוצאה לפועל ופשיטת רגל

053-7101880

ד"ר איריס טרומן , משרד עו"ד

ליווי וייצוג בתביעות: דיני עבודה, דיני משפחה, משפט מסחרי, לשון הרע ומקרקעין.

053-8007701

דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון

וותק 15 שנים, סניפים במרכז ובצפון - עוסק בדרכון פורטוגלי, דיני עבודה ונזיקין.

053-9428361

עו"ד גידי אייזנשטיין

עוסק בדיני עבודה, דיני מיסים, מיסוי מקרקעין, הוצל"פ ייעוץ כלכלי ומסחרי

053-6112791

פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין

מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח

053-9370268

עו"ד אביב סטרול

עוסק בתחומים: דיני משפחה, דיני עבודה, הוצאה לפועל ופשיטת רגל

053-6112811

בן-דוד, יוסף, שימונוב ושות` - משרד עורכי דין ונוטריון

עוסק בדיני משפחה ומעמד אישי, מקרקעין, הוצל"פ וחדלות פרעון

053-7933102

עו"ד דותן לינדנברג

תאונות דרכים ועבודה, רשלנות רפואית, תביעות ביטוח

053-9428574

שטובר & טולדנו

מעל ל-97% הצלחה בתביעות בתחום הרשלנות רפואית ונזקי גוף

053-9428385

משרד עו"ד יצחק קארו

עוסק בדיני המשפחה ומעמד אישי ובדיני תעבורה. שלוחות בתל אביב ובאר שבע

053-9428453