עו"ד איריס גרבר ועו"ד מוטי גרטל
מזונות
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
הסכם גירושין
עו"ד דליה סקלאר
דיני אנגליה
עו"ד נירה בן דוד
אבהות | גניבת זרע
עו"ד אמיר לנטון
תכנון ובניה
עו"ד גיא הרשקוביץ
הקמת חברה ושותפות
עו"ד שי הראל
תמ"א 38
עו"ד אייל בן ישי
רשלנות עיניים
עו"ד רונית אלאג'ם זיסמן
זכויות הגבר
עו"ד ליזה דמרי-בן שחר
הרעת תנאים
עו"ד אירית ינקוביץ
מיסוי מקרקעין
עו"ד רוני יאיר
צווארון לבן
עו"ד ומגשר יוני שמיל
בית דין רבני
עו"ד ירון בוכובזה ועו"ד אליאס סיילס
נהיגה בשכרות

כך תקבלו כספים מחברת הביטוח על אובדן כושר עבודה

מהו אובדן כושר עבודה, ואיך מנהלים תביעה מול חברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה?

רונן מעוז משרד עורכי דין, 11/05/2015
 

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו מאבד המבוטח 75% לפחות מכושר העבודה שלו עקב מחלה או תאונה. אובדן כושר העבודה אפשר שיהיה זמני ואפשר לצמיתות, בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח.


כדי שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח לאומי בגין אובדן כושר עבודה, נוסף על הוכחה כי אינו כשיר להמשיך בעיסוקו, עליו להוכיח כי איבד את כושר עבודתו גם לכל עיסוק סביר אחר.


אילו פוליסות ביטוח מפני אובדן כושר עבודה קיימות בשוק?


1. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסית. מבוטח אשר נשללה ממנו היכולת להמשיך בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר ההולם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו בשיעור של לפחות 75%, זכאי לתגמולי ביטוח, כלומר לשכר חודשי בשיעור של 75% משכרו או לסכום קבוע שהוגדר בפוליסה.


2. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שבה מוגדר אובדן כושר כאי יכולת להמשיך ולעסוק בעיסוקו הספציפי, גם אם מצבו הבריאותי מאפשר לו לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים.


מבוטח זכאי לקבלת תגמולי הביטוח רק לאחר תקופה של שלושה חודשים שבהם נשללה ממנו היכולת לעבוד, וזאת כדי למנוע תביעות בגין ימי מחלה בודדים.


בשוק מוצעת אפשרויות לרכישת הרחבת הכיסוי הביטוחי, למקרים שבהם נשללה מהמבוטח היכולת להמשיך ולעבוד בשיעור של בין 75%-25%, ולקיצור תקופת ההמתנה עד לתחילת קבלת התגמולים.


בתום תקופת ההמתנה המבוטח זכאי לתגמולי הביטוח, כל עוד מצבו הרפואי עונה על ההגדרה של אובדן כושר עבודה כפי שהיא מוגדרת בפוליסה. ברוב המקרים בתקופה שבה המבוטח מקבל תגמולי ביטוח הוא פטור מתשלום הפרמיות.


חשוב לזכור כי בכל פוליסה מוגדרת תקופה מקסימלית לקבלת תגמולי הביטוח שבסופה פג תוקפו של הכיסוי הביטוחי, וזאת כדי למנוע מצבים שבהם חברת הביטוח תשלם תגמולים למשך עשרות שנים.


תביעת הביטוח בבית המשפט ותקופת ההתיישנות


כבכל תביעת ביטוח, גם בתביעות פוליסת אובדן כושר עבודה נקבעה תקופת ההתיישנות בת שלוש שנים. אך התביעה מתחדשת מדי חודש הואיל ומדי חודש המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, כך שברגע שמגישים את התביעה לבית המשפט היא יכולה לכלול את שלוש השנים האחרונות שבהן היה המבוטח באובדן כושר עבודה, אף אם אובדן כושר העבודה החל לפני יותר משלוש שנים.


יש לזכור כי הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה מחייבת צירוף כל תיעוד רפואי ממוסמך שמעיד על כך כי התובע אכן איבד את כושר עבודתו.


ייתכן שחברת הביטוח תסתפק בעיון במסמכים הרפואיים, אך היא גם רשאית לדרוש מהתובע להיבדק על ידי מומחה מטעמה, שיבחן את זכאותו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה שרכש. ייתכן שחברת הביטוח תטען כי התובע אינו זכאי תגמולי הביטוח הואיל ולא איבד את כושר העבודה בהתאם לתנאי הפוליסה.


מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?


עם קבלת התביעה חברת הביטוח עשויה לטעון כי "גילתה" שהתובע הסתיר ממנה מידע אודות מצבו הרפואי בעת הצטרפותו לפוליסה, ועל כן היא זכאית לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה או לחלופין לשלם סכום מופחת מזה שנקבע בפוליסה.


חברת הביטוח מחויבת להגיש את הדחייה בכתב. מכתב הדחייה הוא בעל חשיבות רבה, הואיל ועל פי הנחיותיו של הממונה על הביטוח, על פי רוב, חברת הביטוח אינה יכולה להעלות נימוקי דחייה נוספים לאלו שנכתבו במכתב הדחייה, במקרה שהתובע הגיש תביעה לבית המשפט.


על כן, עם קבלת מכתב הדחייה נתקו כל קשר עם חברת הביטוח ואל תפנו אליה, כדי שלא לתת פתח להעלאת נימוקי דחייה נוספים על אלה שהועלו במכתב הדחייה. לאחר מכן עליכם לפנות לעורך דין המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, כדי לבחון את סיכויי התביעה נגד חברת הביטוח.


מספר נקודות שחשוב לזכור לפני הגשת התביעה


• מטרתה של כל חברת הביטוח היא להביא לדחיית כל תביעה, וכל האמצעים כשרים לכך. בתביעות אובדן כושר עבודה, חברות הביטוח אוהבות ומרבות להשתמש במעקבים אחר התובע בניסיון לדלות פרטים אודות מצבו הפיזי ועיסוקיו היומיומיים, כדי להוכיח כי תביעתו אינה עומדת בתנאי הפוליסה.


• לפני הגשת התביעה חשוב מאוד לקרוא את הפוליסה בעיון רב, הואיל וככלל פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה נמכרות בחבילות כיסויים שכוללות גם ביטוח סיעודי, ביטוח תאונות אישיות וכדומה, ובמקרה של תביעה חברת הביטוח לא תסב את תשומת לבכם כי לא תבעתם את כל הפיצויים שלהם אתם זכאים במסגרת הפוליסה.


• ניתן להגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי במקביל לתביעה לחברת הביטוח על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, אך במרבית הפוליסות ישנו סעיף הקובע כי תגמולי הביטוח המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי יקוזזו מתגמולי הביטוח שאותם על חברת הביטוח לשלם.

 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

ביטוח ימי ואווירי, כל מה שחשוב לדעת

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 20/03/2018

הפוליסה מבטחת מטעני יבוא וייצוא בים, באוויר וביבשה, מישראל לחו"ל ומחו"ל לישראל, או בין מקומות שונים בעולם

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

ענת אשכנזי, משרד עורכי דין
053-9386724
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
עו״ד קליה טאוזר ליפקין
053-7101875
הוצאה לפועל
עו"ד רוני יאיר
053-9428370
פלילי
עורכת דין, מגשרת ונוטריונית - סמדר קשת בר-און
053-9428592
דיני משפחה, משפט אזרחי
ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא
053-9428497
רשלנות רפואית
משרד עורכי דין שרון סגל ושות`
053-9374376
דיני משפחה, משפט מנהלי ועתירות

הודעות אחרונות מהפורום

התערבות בכתיבת צוואה ללא ידיעה

רינה | לפני 14 שעות, 47 דקות | התנגדות לצוואה

ביטול מנוי לחדר כושר

נתי | לפני 15 שעות, 46 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

פינוי דייר מבית בניו ג'רזי

לוי | לפני 15 שעות, 58 דקות | נדל"ן בארה"ב

שתי שאלות לגבי הדוח השנתי למס הכנסה

יערה | לפני 16 שעות, 5 דקות | דיני מיסים

האם כדאי לתבוע שותף בסטארט אפ שעזב?

סיוון | לפני 16 שעות, 35 דקות | ליווי סטארט אפ

מתי יוגש נגדי כתב אישום?

צביקה | לפני 16 שעות, 35 דקות | כתב אישום

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

אם נתקלתם בחובות יש פתרון לצאת לחופשי ואפשר להפוך את החלום למציאות עו"ד אוריאל זעירא בהכרעת הדין לענבל אור במוסף עם גאולה אבן

פייסבוק

ענת אשכנזי, משרד עורכי דין

עוסקת בנזקי גוף ותביעות עבודה, רשלנות רפואית, ותביעות רכוש וביטוח.

053-9386724

משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`

עוסקות בנזיקין, דיני עבודה, ביטוח לאומי, נזקי רכוש, תביעות אזרחיות וכספיות

053-9370240

עו"ד עדי מלאכי

עוסקת בתחומים מקרקעין נדל"ן, חוזים, מסחרי ועסקים, צוואות וירושות.

053-7293465

עו"ד ארנסט גדייב

המשרד עוסק בתחום דיני העבודה, המקרקעין, הוצאה לפועל ומשפט אזרחי-מסחרי

053-9428890

משרד עו"ד גישור ונוטריון-חיה לזר נוטקין

דיני משפחה ומעמד אישי - גירושין, סכסוכי ירושה, אפוטרופסות, ידועים בציבור

053-9428887

עו"ד ומגשרת רבקה ניר

עוסקת בדיני מקרקעין-נדל"ן ועסקאות מכר, משפחה וגישור ופשיטת רגל

053-7105254

דוניץ ושות משרד עורכי דין

משרד בוטיק המתמחה במשפט מסחרי, נזיקין ורכוש, ליקויי בניה ומסחר נדל"ני

053-7101876

דינה וולפרט משרד עורכי דין

התמחות בייצוג מול משרד הפנים- הגירה, אזרחות, בן זוג זר, איחוד משפחות

053-7101865

עו"ד פלילי – גיל באיער

תובע משטרתי לשעבר, ייעוץ ראשוני חינם 24 שעות

053-9428974

אוחיון-דבש, משרד עורכי דין

ניסיון מצטבר של עשרות שנים בתחום המשפט הפלילי ובדיני תעבורה.

053-9428478

שטובר & טולדנו

מעל ל-97% הצלחה בתביעות בתחום הרשלנות רפואית ונזקי גוף

053-9428385

גיא הרשקוביץ, עו"ד מגשר ובורר

ליווי משפטי לעסקים וחברות, הסכמים מסחריים, קניין רוחני, דיני עבודה ומקרקעין

053-9428571