עו"ד גיל באיער
מעצר
עו"ד ג'ני חבשי
תביעה אזרחית
עו"ד גילת אבידן
התנגדות לביצוע שטר
עו"ד קליה ליפקין
חשבון מוגבל
עו"ד איל עופר
דיני איכות הסביבה
עו"ד בתיה אשורי
התנגדות לצוואה
עו"ד אופיר בן משה
רשלנות ברפואת משפחה וילדים
עו"ד יוסי גנון
דיני מכרזים
עו"ד ליאן קהת
משפחה וירושה לצרפתים
עו"ד נריה כהן מגורי
תאונת עבודה
רונן-מעוז, משרד עורכי דין
מחלת מקצוע
עו"ד דוד ידיד
זכויות ניצולי שואה
עו"ד ירון בוכובזה ועו"ד אליאס סיילס
נהיגה בשכרות
עו"ד אסף אלקוני
רכישת/מכירת דירה
בן עמי מזרחי משרד עו"ד
תביעה ייצוגית | תובענות ייצוגיות

יש לכם ביטוח סיעודי ב"דקלה"? בדקו את זכויותיכם!

תביעות רבות של קשישים סיעודיים הזכאים לקצבה חודשית מכוח פוליסת סיעוד, נדחות באופן שרירותי על ידי חברת הביטוח. מה ניתן לעשות?

לביא, אפרת ושות` עורכי דין, 03/03/2015
 

בשנים האחרונות נתקלנו במקרים רבים אשר הגיעו למשרדנו, שלפיהם חברת הביטוח "דקלה", אשר במסגרתה נערכות בין היתר פוליסות סיעוד למבוטחי "כללית שירותי בריאות", דוחה באופן שרירותי ובלתי מבוסס תביעות המוגשות על ידי מבוטחיה.


במרבית המקרים מדובר בקשישים סיעודיים אשר הוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי כסיעודיים, הזקוקים לתגמולי הביטוח לצורך העסקת עזרה סיעודית, שבלעדיה הם אינם מסוגלים לתפקד בחיי היום יום.


קשישים אלו משלמים במשך שנים רבות פרמיות ביטוח גבוהות בגין סיעוד, המגיעות אף למאות שקלים בחודש, למקרה שביום מן הימים יזדקקו לכך. ואולם, ב"זמן אמת" וכשהם זקוקים לכך, החברה מתנערת מהם ומותירה אותם לשאת לבד בעול התשלומים הגבוהים עבור סיעוד, ללא כל הצדקה.


המוסד לביטוח לאומי הכיר בקשיש כנכה הזקוק לסיעוד


במקרה אחד מיני רבים, א', קשיש בן 80, נפגע בשתי תאונות שבמסגרתן שבר את עצם הירך פעמיים. הוא עבר מספר ניתוחים ואושפז למשך תקופה ארוכה, לרבות אשפוז של חודשים ארוכים בבית חולים שיקומי.


עם שחרורו של הקשיש מהאשפוז והחזרה לביתו, ומאחר שהיה תלוי בעזרת הזולת לשם ביצוע כל תפקודי היום יום הבסיסיים, הוא נאלץ להעסיק עובדת זרה לצורך סיעודו. במקביל הוגשה בשמו תביעה לסיעוד למוסד לביטוח לאומי.


לאחר שנבדק, א' הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום, והחל לקבל קצבת סיעוד.


הקשיש ואשתו, אשר שילמו ל"דקלה" פרמיות ביטוח בגובה מאות שקלים בחודש, מדי חודש בחודשו במשך שנים רבות, סברו לתומם כי לכשיזדקקו לסיעוד יוכלו לקבל את תקבולי הביטוח בקלות רבה, אולם תיקו הרפואי עב הכרס של הקשיש והעובדה כי הוכר כנכה סיעודי התלוי בעזרת הזולת על ידי המוסד לביטוח הלאומי לא הספיקו ל"דקלה", אשר שלחה רופא מטעמה לבדוק אותו.


אף שהרופא מטעם "דקלה" קבע, לאחר בדיקה שערך, כי א' זקוק לעזרה קלה בעת מעבר מישיבה בכיסא לעמידה ובעת מעבר משכיבה לישיבה, וכן זקוק לעזרה רבה בהלבשת פלג גופו העליון והתחתון ובעת רחצת פלג גופו העליון והתחתון, דחתה "דקלה" את תביעתו לסיעוד בנימוק שהוא אינו עונה להגדרה של מצב סיעודי כפי שנקבע בפוליסה.


חברת הביטוח אישרה את הקצבה רק לאחר פנייה מעורכי הדין


הקשיש המאוכזב והמופתע מהחלטת "דקלה" פנה למשרד עורכי הדין לביא, אפרת ושות', כדי שייצג אותו בהליך מול "דקלה".


לאחר שעורכי הדין פנו ל"דקלה" והמציאו לה חוות דעת רפואית של אורתופד הקובע כי לא' נכות אורתופדית בשיעור של כ-60%, ולאחר שהמומחה, מנהל מחלקה אורתופדית באחד מבתי החולים בחיפה, קבע מפורשות כי בשל מצבו הוא זקוק לעזרה סיעודית במשך 24 שעות ביממה, השתכנעה "דקלה" ואישרה לקשיש את תשלום קצבת הסיעוד גם רטרואקטיבית, בנוגע לתקופה שבעבר דחתה את תביעתו.


הסכומים ש"דקלה" שילמה ותשלם לא' מכוח הפוליסה עולים על חצי מיליון שקלים במצטבר.


קשישים סיעודיים רבים זכאים לקצבה חודשית מכוח פוליסת סיעוד עם הגיעם למצב סיעודי. חלקם הגדול נדחה באופן שרירותי וללא כל הצדקה על ידי "דקלה". רק חלקם מגישים תביעה נגד "דקלה" ונלחמים על המגיע להם. לפיכך, חשוב לעמוד על זכויותיהם ולא לתת ל"דקלה" לצאת נשכרת מכך שמדובר בקשישים סיעודיים וחסרי ישע.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

ד"ר איריס טרומן , משרד עו"ד
053-8007701
דיני משפחה, מקרקעין נדל"ן
עו"ד רון שוורץ
053-9377935
מקרקעין נדל"ן, דיני משפחה
רות רפאלי, משרד עו"ד
דיני עבודה
עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון
053-9428386
דיני משפחה, דיני עבודה
אריק שלו ושות`, עורכי דין
053-9377919
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין
053-6130164
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש

הודעות אחרונות מהפורום

פיטורים בשעת הריון בטענה שאני לא עומדת בזמנים

מיכל | לפני 32 דקות | זכויות נשים בהריון

ביטול ודחייה של טיסה

גלית | לפני 34 דקות | תביעות תעופה ועיכוב בטיסות

תשלום חשמל ומים - רטרואקטיבי

שגיא מאיר | לפני 35 דקות | יחסי שוכר משכיר

חוקי הצילום של מצלמת רמזור

יעקב | לפני 35 דקות | דוחות תנועה

סיום חוזה שכירות אחרי 8 שנים

אולגה | לפני 41 דקות | יחסי שוכר משכיר

אי קבלת דוח מהירות א3

גלעד | לפני 1 שעות, 0 דקות | דוחות תנועה

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

אכיפת משמעת במקום העבודה אנליסט עם עו"ד אוריאל זעירא על רישיון מעוקל בעקבות חוב

פייסבוק

עו"ד עדי מלאכי

עוסקת בתחומים מקרקעין נדל"ן, חוזים, מסחרי ועסקים, צוואות וירושות.

053-7293465

טייבי נתנאל עו"ד ושות`

עוסק בתחום האזרחי-מסחרי, לרבות מקרקעין, משפחה, הוצאה לפועל ועבודה

053-9428367

ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין

עוסקת בדיני משפחה, גירושין, מעמד אישי, ירושות וצוואות

053-7105244

רונן לפיד משרד עורכי דין

עוסק בתחום ההכרה בנכי צה"ל, רשלנות רפואית, נפגעי עבודה ותאונות דרכים

053-9368608

לנציאנו, פרייז ושות`

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, ביטוח לאומי ועוד..

053-9428442

עו"ד רון שוורץ

מספק שירותים משפטיים כוללים בתחומי המקרקעין, תמ"א 38 ודיני משפחה.

053-9377935

אריק שלו ושות`, עורכי דין

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי ונזקי גוף.

053-9377919

עורך דין מוריס סידי

עוסק מזה שנים בתעבורה ופלילי ומייצג בבתי המשפט בכל הארץ.

053-9370255

שחר & שחר - משרד עו"ד

ייצוג חייבים וזוכים בהליכי הוצאה לפועל ופשיטת רגל. שלוחות: ירושלים ותל אביב.

053-9377930

עו"ד אריה כהנא

עוסק 30 שנה במקרקעין ומיסוי מקרקעין, מומחיות בחוקי דמי מפתח והגנת הדייר

053-9428511

עו"ד עמית כהן

מייצג נאשמים בעבירות תעבורה בכל בתי המשפט בארץ

053-9428869

תום יעקב, משרד עורכי דין וגישור

עוסק בהוצאת תו נכה, רישוי עסקים, הוצאה לפועל, תאונות דרכים ודיני עבודה.

053-6112891