עו"ד סיון אלה-לוי
זוגות חד מיניים
עו"ד אורי טשקורי
העברה ללא תמורה
עו"ד נירה בן דוד
אבהות | גניבת זרע
עו"ד אריק שלו
אחוזי נכות
אביתר גולני, משרד עורכי דין
מהירות מופרזת ופגע וברח
עו"ד קארין ברגינסקי
הסדר חוב | מחיקת חובות
עו"ד רוני יאיר
צווארון לבן
עו"ד בתיה אשורי
התנגדות לצוואה
עו"ד ג'ני חבשי
תביעה אזרחית
עו"ד גילת אבידן
התנגדות לביצוע שטר
ד"ר אברהם תורגמן, עו"ד ומגשר
פינוי שוכר ומקרקעין
עו"ד טליה נעמת
אזרחות איטלקית
עו"ד נעמי אסיא
סימני מסחר | מדגמים

מדריך נבוכים: הרפורמה בפוליסות סיעוד של קופות החולים

מהו השינוי המוצע בהחלת פוליסה אחידה במסגרת הביטוח הקבוצתי בקופות החולים? הכל על רפורמת הסיעוד שתיכנס לתוקפה באפריל 2015

גלעד רמתי עורך דין ביטוח, 25/11/2014
 

ממש לאחרונה, ביום 26.10.14 פרסמה המפקחת על הביטוח טיוטת תקנות בנוגע להחלת פוליסת סיעוד אחידה לחברי קופות החולים.
יצוין, כי על פי המצב כיום, תוכניות ביטוח הסיעוד של קופות החולים שונות זו מזו, בין היתר בגובה גמלת הסיעוד החודשית וגם במשך תקופת הזכאות לקבלת הגמלה.


הלכה למעשה, קופות החולים אינן המבטחות במסגרת פוליסת הסיעוד, היות ולכל קופת חולים ישנה חברת ביטוח אשר היא זו המנפיקה את הפוליסה ומטפלת בתביעת המבוטחים.


מדובר בהמשך תהליך רפורמה של אגף שוק ההון במשרד האוצר, המפקחת על הביטוח, אשר מטרתו להביא לביטול ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, למעט הפוליסות של קופות החולים, וכן לקבוע תנאים אחידים לפוליסות סיעוד במסגרת הביטוחים הפרטיים ובמסגרת קופות החולים.


מדריך זה עוסק בשינוי המוצע בהחלת פוליסה אחידה במסגרת הביטוח הקבוצתי בקופות החולים.


להלן עיקרי טיוטת התקנות בנוגע לביטוחים הסיעודיים בקופות החולים:


מהו מקרה הביטוח המזכה בתגמולי ביטוח?


אחד משני המקרים הבאים או שניהם יחדיו, יזכה את המבוטח בקבלת גימלת סיעוד מחברת הביטוח:


מקרה ראשון: תשישות נפש


המבוטח לקה בתשישות נפש, קרי פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח, כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.


מקרה שני: חוסר יכולת לבצע שלוש מתוך שש פעולות


המבוטח לקה במצב גופני שבשלו אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50% מהפעולה, של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:


לקום ולשכב: כאן נבדקת יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה למצב של ישיבה וכן לקום מכיסא פעולות אלו כוללות קימה מכיסא גלגלים או ממיטה;


לבישה עצמאית: האם המבוטח מסוגל באופן עצמאי ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג שהוא, ובכלל זה- האם הוא מסוגל לחבר או להרכיב בכוחות עצמו חגורה רפואית או גפה מלאכותית;


רחיצה: האם המבוטח מסוגל להתרחץ במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, והאם הוא מסוגל לבצע כניסה למקלחת או לאמבטיה ויציאה ממנה.


הזנה: במקרה זה נבדקת יכולת המבוטח להזין את עצמו בכל דרך מקובלת, וזאת לאחר שמזונו הוכן לו על ידי אחר והוגש לו. כמו כן, הבדיקה כוללת את יכולתו של המבוטח לשתות באמצעות קש;


שליטה בסוגרים: האם המבוטח שולט בפעולת המעיים שלו או במתן השתן? ככל שהמבוטח מסתייע בשימוש קבוע בקטטר, סטומה או חיתולים הוא ייחשב כמי שאינו שולט בסוגרים;


יכולת ניידות המבוטח: האם המבוטח נע בחופשיות ובעצמאות ממקום למקום? במידה והוא מבצע את הפעולה באמצעות קביים, הליכון, מקל הליכה או אביזר טכני, מוטורי או אחר, באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, ייחשב המבוטח כמי שלא נפגעה יכולת ניידותו. אולם, מבוטח אשר מרותק למיטתו או אף לכסא גלגלים, כאשר הוא אינו מסוגל להניעו באופן עצמאי, הוא ייחשב כמי שיכולת ניידותו פגומה;


מהי תקופת הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח?


תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח לא תעלה על חמש שנים. יצוין, כי אם המבוטח היה סיעודי במשך תקופה מסוימת, חדל מלהיות סיעודי ואז הפך לסיעודי בשנית, ייחשבו תקופות אלו במצטבר.


מה סכום גימלת הסיעוד שאקבל אם אהיה במצב סיעודי?


סכום תגמול הביטוח החודשי לו זכאי מבוטח, יחושב לפי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח, לפי מקום השהייה של המבוטח במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, כמפורט בטבלה:

 

מקום השהיה של המבוטח

גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים

עד 49

50-59

60 ומעלה

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי)

5,000 שקלים

4,000 שקלים

3,000 שקלים

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית ומעסיק מטפל סיעודי (פיצוי)

5,500 שקלים

4,500 שקלים

3,500 שקלים

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי)

10,000 שקלים

6,500 שקלים

4,500 שקלים

 

אם אהיה זכאי לגימלת סיעוד, האם אצטרך להמשיך ולשלם פרמיה חודשית?


מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה בה הוא מקבל או זכאי לקבל תגמולי ביטוח.


מהם החריגים לכיסוי הביטוחי?


פירוט החריגים אשר בהתקיים אחד (או יותר) מהם, המבוטח לא יהיה זכאי לקבל גימלת סיעוד:


1. מקרה ביטוח שארע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה;


2. מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי;


3. מקרה ביטוח שארע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה;


4. מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח, התשס"ד-2004;


5. מקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח;


6. מקרה ביטוח שארע ב-24 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח;


7. מקרה ביטוח שארע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.


מתי תקנות אלו ייכנסו לתוקף?


על פי טיוטת התקנות, הן ייכנסו לתוקפן החל מחודש אפריל 2015 וקופות החולים לא ימכרו פוליסות סיעוד אלא לפי האמור בתקנות אלה.
 

פניה ישירה אל: גלעד רמתי עורך דין ביטוח

הוספת תגובהתגובות לכתבה

מה המשמעות למי שכבר יש ביטוח סיעודי דרך קופת החולים?

אמנון , 25/11/2014 12:00:53

תוכן

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

אריק שלו ושות`, עורכי דין
053-9377919
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא
053-9428497
רשלנות רפואית
עו"ד שרון בירון מרקוביץ
053-9428863
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
משה רבי משרד עורכי דין
053-6112860
תעבורה
עו"ד אלון שליכטר
053-8007600
תעבורה , פלילי
רועי ורשבסקי, משרד עורכי דין
053-7101880
מקרקעין נדל"ן, הוצאה לפועל

הודעות אחרונות מהפורום

פיטורים בשעת הריון בטענה שאני לא עומדת בזמנים

מיכל | לפני 43 דקות | זכויות נשים בהריון

ביטול ודחייה של טיסה

גלית | לפני 45 דקות | תביעות תעופה ועיכוב בטיסות

תשלום חשמל ומים - רטרואקטיבי

שגיא מאיר | לפני 46 דקות | יחסי שוכר משכיר

חוקי הצילום של מצלמת רמזור

יעקב | לפני 46 דקות | דוחות תנועה

סיום חוזה שכירות אחרי 8 שנים

אולגה | לפני 52 דקות | יחסי שוכר משכיר

אי קבלת דוח מהירות א3

גלעד | לפני 1 שעות, 11 דקות | דוחות תנועה

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

הכרה בפגיעה בשורש כף היד כפגיעת עבודה (CTS) החזקת סמים לצריכה עצמית - יצוג ע"י עורך דין

פייסבוק

עו"ד יעל בועז

המשרד עוסק בתמ"א 38 ופינוי בינוי, עסקאות מכר, חוזים והסכמים, ירושות וצוואות

053-9386035

רונן מורנו, עורך דין

משרדנו עוסק בביטוח חיים, אובדן כושר עבודה, סיעוד, משכנתא ונזיקין.

053-9374366

משרד עורכי דין אמיר סטרול & שי חלפון

עוסק בדיני עבודה בדגש על זכויות עובדים ובפשיטות רגל במחיקת חובות.

053-9386720

עו"ד אלון שליכטר

עו"ד פלילי מקצועי ומנוסה, ייעוץ מיידי 24 שעות ביממה

053-8007600

יובל ניב, משרד עורכי דין

עוסק בתחום האזרחי לרבות דיני עבודה, נזיקין ודיני משפחה, צוואות וירושות

053-9377914

אריק שלו ושות`, עורכי דין

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי ונזקי גוף.

053-9377919

עו"ד רון שוורץ

מספק שירותים משפטיים כוללים בתחומי המקרקעין, תמ"א 38 ודיני משפחה.

053-9377935

יחיאלי, יומטוביאן ושות`

המשרד עוסק במקרקעין, הוצאה לפועל, פשיטות רגל וזכויות רפואיות.

053-9386719

עורכת דין, מגשרת ונוטריונית - סמדר קשת בר-און

עו"ד מגשרת ונוטריונית עם ותק רב בדיני משפחה, אזרחי, משקים חקלאיים ופשט"ר

053-9428592

כפיר דיין דובב ושות` עורכי דין

פעילותנו מתמקדת לדיני עבודה ותביעות ביטוח לרבות אובדן כושר עבודה וסיעוד.

053-8007609

עו"ד שרון בירון מרקוביץ

עו"ד מזה 20 שנים ונוטריון העוסקת בנזיקין, רשלנות רפואית, עבודה וחדלות פירעון

053-9428863

אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין

עוסקת ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ביטוח לאומי, פוליסות ונזקי גוף.

053-6130164