עו"ד אורי טשקורי
העברה ללא תמורה
עו"ד דוד ידיד
זכויות ניצולי שואה
עו"ד איל עופר
דיני איכות הסביבה
עורך דין אבינועם גואלמן
נדל"ן ביהודה ושומרון
עו"ד שי שקד
נפגעי עבירה
עו"ד גל גורודיסקי
דיני פנסיה | פרישה מעבודה
עו"ד גיל באיער
כתב אישום
עו"ד קליה ליפקין
חשבון מוגבל
עו"ד גל גורודיסקי
יחסי עובד מעביד
עו"ד דליה סקלאר
דיני אנגליה
עו"ד זאב גולדווין
ייפוי כוח מתמשך
עו"ד טליה נעמת
אזרחות איטלקית

כללית תפצה מבוטחת לאחר שסירבה לשלם עבור צנתור

מבוטחת שביקשה לעבור צנתור בבי"ח מרוחק מביתה לצד בת משפחה, נתקלה בסירוב קופ"ח כללית לשלם בעבורו. מה קבע ביהמ"ש?

LawGuide, 29/04/2014
 

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב נדרש השבוע (יום א') להכריע האם מבוטחת של קופ"ח כללית, היתה רשאית להחליט על דעת עצמה לעבור צנתור בבית החולים תל השומר, למרות שנדרשה לעשות זאת בבית החולים פוריה הסמוך למקום מגוריה. ביהמ"ש פסק לטובת המבוטחת, וחייב את קופת החולים בתשלום.


לפי כתב התביעה, המבוטחת, כבת 67, חוותה בשנת 2010 כאבים חזקים בחזה שמאל עם הקרנה לכתף וליד. לאור היסטוריה הרפואית שלה, נשלחה התובעת לבדיקת MRI. למרות שהתובעת מתגוררת בצפון הארץ, הוחלט לבצע את הצילום בביה"ח תל השומר, בשל הצורך לבצע אותו תוך הרדמה כללית מלאה, בעקבות בעיית הקלסטרופוביה ממנה היא סובלת.


לאחר הצילום, התובעת אושפזה בביה"ח פוריה בטבריה, בעקבות ממצאים מדאיגים, והצוות הרפואי במקום הודיע לה כי תיאלץ לעבור הליך צנתור אשר לאחריו ייקבע האם נדרש לבצע ניתוח לב פתוח.

 

התובעת: ביקשה לעבור את ההליך לצד קרוב משפחה 


התובעת חששה מאוד מהאפשרות לניתוח מסובך מעין זה, וכן מביצוע הליך הצנתור. וכך, מאחר ואף אחד משלושת ילדיה לא מתגורר בקרבת מקום, החליטה התובעת לעבור את הצנתור בתל השומר, שם עבדה אחייניתה כאחות בכירה. כבר למחרת נקבע לה תור, והיא עברה את הצנתור בהצלחה, ללא צורך בניתוח לב פתוח.


לאחר ששוחררה לביתה, קיבלה התובעת מכתב מבית החולים בדרישה לתשלום בעבור הניתוח בסך 12,885 שקלים. במכתב צוין כי באפשרותה של התובעת לקבל לידה טופס התחייבות (טופס 17) מקופת החולים בה היא מנויה, ולקבל החזר מלא או יחסי של הסכום.


לפיכך, פנתה התובעת לקופת החולים לקבלת הטופס, אולם נתקלה לתדהמתה בסירוב. לטענתם, היה עליה לעבור את הליך הצנתור בבית החולים פוריה בו אושפזה, והעובדה כי עשתה זאת על דעת עצמה בבי"ח אחר, משחררת את הקופה ממחויבות כלפיה. 

 

לכן, הגישה התובעת תביעה לביהמ"ש בדרישה לחייב את קופת החולים בתשלום. לטענתה, התנערות הקופה מתשלום בעבור ההליך פוגעת קשות בזכויותיה כמבוטחת ואף מנוגדת לחוק. לפיה, היה על הקופה להתחשב בכל הפרמטרים שהוצגו בפניה, ולפעול בהגינות ובסבירות כלפיה, תוך הקפדה על כבוד האדם וכבוד החולה.


עוד טענה התובעת כי ממילא היה על הקופה לשלם על ההליך, ולכן סירובה אינו ברור ולוקה בחוסר תום לב. לגבי בחירתה לעבור את הצנתור בבי"ח אחר, טענה התובעת כי מעבר לסיבות האישיות כאשר ביקשה להיות קרובה לבת משפחה שתטפל בה במקרה הצורך, היא כלל לא ידעה שאין הסדר לקופה עם בית החולים, והיתה בטוחה כי היא פועלת כשורה, בעיקר לאור העובדה שנשלחה לשם מלכלחילה על מנת לעבור את צילום ה-MRI.

 

מנגד, טענה הנתבעת כי התובעת חרגה במעשיה מהוראות חוק הבריאות, כאשר החליטה על דעת עצמה להשתחרר מאשפוז בבית החולים פוריה, בעוד היתה מועמדת להליך צנתור במקום. עוד טענה הקופה כי התנהלות התובעת לקויה, מאחר ולא פנתה בבקשה מסודרת טרם ההליך, אלא רק לאחר שנודע לה כי עליה לשלם. לטענתה, התובעת יכולה היתה לקבל טיפול יעיל, מקצועי ואיכותי גם בבית החולים בצפון, ולא היתה סיבה משמעותית לרצונה לעבור לבי"ח במרכז הארץ, המרוחק מאוד מביתה.


ביהמ"ש: התנהלות קטנונית ודווקנית של קופת החולים 


לאחר שמיעת טענות הצדדים קבע השופט כי התנהלותה של קופת החולים במקרה זה הינה קטנונית ודווקנית, וכי היה מקום לפחות לשקול את בקשתה ולשלם ולו חלק מהסכום, במקום לדחות אותה על הסף בשל סיבה טכנית. לדבריו, הקופה כלל לא התייחסה לסיבותיה האישיות של המבוטחת, אשר בסך הכל ביקשה להיות קרובה לבן משפחה, בחשש כי הצנתור יוביל לניתוח מסובך וקשה יותר, ולא יהיה אף אחד לצד מיטתה.


עוד הוסיף השופט כי למרות העובדה שיש הגיון בחוקי הבריאות המבקשים לשמור על רצף טיפולי מסוים, בעיקר לרווחת המטופל, ולמרות העובדה כי התובעת לא פנתה לקופה לפני החלטתה עדיין במקרה מיוחד זה היה על הנתבעת לפעול בשיקול דעת וברוח חוק הבריאות ולהתייחס באופן אנושי למבוטחת ובוודאי שלא תוך שיקולים טכניים צרים.

 

יש לך שאלה? 

פורום תביעת ביטוח
פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות


לבסוף, קבע השופט כי לכאורה אף לא היתה סיבה כספית ממשית לדחיית הבקשה, שכן ממילא היה עליה לשלם פחות או יותר את אותו הסכום, לו היתה המבוטחת נשארת בבית החולים הצפוני.


לפי כל אלה, חייב השופט את קופ"ח כללית בהעברת תשלום מלא עבור הליך הצנתור לתובעת בסך 12,885 שקלים, וכן בהוצאות משפט ובשכר טרחת עו"ד בסך 10,000 שקלים.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

יפה מאד

ארגמן , 02/05/2014 08:27:42

קופת חולים מחורבנת שישלמו

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

דניאל קליין, משרד עורכי דין
053-9370267
דיני עבודה
עו"ד גילה עיני
053-9428406
דיני משפחה, מקרקעין נדל"ן
משרד עו"ד יצחק קארו
053-9428453
דיני משפחה, תעבורה
עו"ד אדם ידיד
053-9428886
מדינות והגירה-דרכון זר, נזקי גוף תאונות
טייבי נתנאל עו"ד ושות`
053-9428367
מקרקעין נדל"ן, דיני משפחה
גיא הרשקוביץ, עו"ד מגשר ובורר
053-9428571
משפט מסחרי ועסקים, מקרקעין נדל"ן

הודעות אחרונות מהפורום

ראיה אלקטרונית על סחר

עומרי | לפני 10 שעות, 21 דקות | כתב אישום

מנהל סניף נעלם ואיתו המשכורת

נדב עופר | לפני 11 שעות, 0 דקות | שעות נוספות ותביעת שכר

סגירן גן ילדים פרטי לפני תחילת שנה

ניר | לפני 12 שעות, 17 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

זכויות עובד עם אשרת תושב ארעי

אנה | לפני 12 שעות, 42 דקות | אשרות עבודה ומעמד בישראל

חוב בגבייה כפולה

אפי | לפני 12 שעות, 47 דקות | הסדר חוב | מחיקת חובות

ביטול עסקת רכישת רכב

לולי | לפני 12 שעות, 55 דקות | תביעה אזרחית

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

הסדרת מעמד לבן זוג זר או חד מיני - הכיצד? לקוח סרגיי, הגיע למשרד עורכי דין S&S לטיפול משפטי

פייסבוק

משרד עו"ד יצחק קארו

עוסק בדיני המשפחה ומעמד אישי ובדיני תעבורה. שלוחות בתל אביב ובאר שבע

053-9428453

עו"ד נוטריון ומגשרת אורית לוי

עוסקת במשפט האזרחי-מסחרי, עם דגש מיוחד על נושאי נדל"ן מקרקעין ומשפחה.

053-7101175

כפיר דיין דובב ושות` עורכי דין

פעילותנו מתמקדת לדיני עבודה ותביעות ביטוח לרבות אובדן כושר עבודה וסיעוד.

053-8007609

ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין

עוסקת בדיני משפחה, גירושין, מעמד אישי, ירושות וצוואות

053-7105244

אהרון מלכה, עו"ד

תובע לשעבר בפרקליטות מחוז ת"א (פלילי) מייצג חשודים ונאשמים בכל הארץ 24/7,

053-7325962

עו"ד ומגשרת עופרית צור-דרזנר

עוסקת בדיני משפחה, ניכור הורי, גירושין, משמורת משותפת והפחתת מזונות

053-6112884

מעודה יוסף - עו"ד ומגשר

דיני נזיקין, דיני משפחה, עבודה ומקרקעין

053-9428951

משרד עו"ד יפעת כהן

עוסק בתחום הפלילי ובעבירות רגישות כגון: אלימות במשפחה ועבירות מין.

053-7931310

שי סבג, משרד עורכי דין

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.

053-9428828

עו"ד תמי ארליך

משפט פלילי ותעבורה. ניסיון רב ומקצועיות המובילה להצלחות רבות

053-9386728

בתאל מנור משרד עו"ד ומגשרת

המשרד עוסק בניהול חובות, פשיטת רגל, נזקי גוף, תאונות דרכים וזכויות עובדים.

053-9370224

משרד עו"ד רן קוסטיצקי

המשרד מתמחה במתן ייצוג, ליווי ויעוץ בתחום החוזים, חברות נדל"ן ודיני עבודה

053-8007676