עו"ד עזרא קונוביץ
גביית חובות שיקים חוזרים
אביתר גולני, משרד עורכי דין
מהירות מופרזת ופגע וברח
עו"ד אוריאל זעירא ועו"ד ישי ברק
עיקולים ועיכוב יציאה
עו"ד רבקה ניר
רישום קבלנים
עו"ד עידו לשם
אפוטרופסות וקשישים
ארז הימן, עו"ד ונוטריון
רישום בטאבו
עו"ד אורי בר-משה
סמים
עו"ד ג'ני חבשי
בית משפט לתעבורה
עורך דין פלילי אלון ארז
עבירות מין
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
משמורת
חיה לזר נוטקין - עו"ד, נוטריון ומגשרת
ידועים בציבור
עו"ד יעקב האודייק
אזרחות הולנדית

כללית תפצה מבוטחת לאחר שסירבה לשלם עבור צנתור

מבוטחת שביקשה לעבור צנתור בבי"ח מרוחק מביתה לצד בת משפחה, נתקלה בסירוב קופ"ח כללית לשלם בעבורו. מה קבע ביהמ"ש?

LawGuide, 29/04/2014
 

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב נדרש השבוע (יום א') להכריע האם מבוטחת של קופ"ח כללית, היתה רשאית להחליט על דעת עצמה לעבור צנתור בבית החולים תל השומר, למרות שנדרשה לעשות זאת בבית החולים פוריה הסמוך למקום מגוריה. ביהמ"ש פסק לטובת המבוטחת, וחייב את קופת החולים בתשלום.


לפי כתב התביעה, המבוטחת, כבת 67, חוותה בשנת 2010 כאבים חזקים בחזה שמאל עם הקרנה לכתף וליד. לאור היסטוריה הרפואית שלה, נשלחה התובעת לבדיקת MRI. למרות שהתובעת מתגוררת בצפון הארץ, הוחלט לבצע את הצילום בביה"ח תל השומר, בשל הצורך לבצע אותו תוך הרדמה כללית מלאה, בעקבות בעיית הקלסטרופוביה ממנה היא סובלת.


לאחר הצילום, התובעת אושפזה בביה"ח פוריה בטבריה, בעקבות ממצאים מדאיגים, והצוות הרפואי במקום הודיע לה כי תיאלץ לעבור הליך צנתור אשר לאחריו ייקבע האם נדרש לבצע ניתוח לב פתוח.

 

התובעת: ביקשה לעבור את ההליך לצד קרוב משפחה 


התובעת חששה מאוד מהאפשרות לניתוח מסובך מעין זה, וכן מביצוע הליך הצנתור. וכך, מאחר ואף אחד משלושת ילדיה לא מתגורר בקרבת מקום, החליטה התובעת לעבור את הצנתור בתל השומר, שם עבדה אחייניתה כאחות בכירה. כבר למחרת נקבע לה תור, והיא עברה את הצנתור בהצלחה, ללא צורך בניתוח לב פתוח.


לאחר ששוחררה לביתה, קיבלה התובעת מכתב מבית החולים בדרישה לתשלום בעבור הניתוח בסך 12,885 שקלים. במכתב צוין כי באפשרותה של התובעת לקבל לידה טופס התחייבות (טופס 17) מקופת החולים בה היא מנויה, ולקבל החזר מלא או יחסי של הסכום.


לפיכך, פנתה התובעת לקופת החולים לקבלת הטופס, אולם נתקלה לתדהמתה בסירוב. לטענתם, היה עליה לעבור את הליך הצנתור בבית החולים פוריה בו אושפזה, והעובדה כי עשתה זאת על דעת עצמה בבי"ח אחר, משחררת את הקופה ממחויבות כלפיה. 

 

לכן, הגישה התובעת תביעה לביהמ"ש בדרישה לחייב את קופת החולים בתשלום. לטענתה, התנערות הקופה מתשלום בעבור ההליך פוגעת קשות בזכויותיה כמבוטחת ואף מנוגדת לחוק. לפיה, היה על הקופה להתחשב בכל הפרמטרים שהוצגו בפניה, ולפעול בהגינות ובסבירות כלפיה, תוך הקפדה על כבוד האדם וכבוד החולה.


עוד טענה התובעת כי ממילא היה על הקופה לשלם על ההליך, ולכן סירובה אינו ברור ולוקה בחוסר תום לב. לגבי בחירתה לעבור את הצנתור בבי"ח אחר, טענה התובעת כי מעבר לסיבות האישיות כאשר ביקשה להיות קרובה לבת משפחה שתטפל בה במקרה הצורך, היא כלל לא ידעה שאין הסדר לקופה עם בית החולים, והיתה בטוחה כי היא פועלת כשורה, בעיקר לאור העובדה שנשלחה לשם מלכלחילה על מנת לעבור את צילום ה-MRI.

 

מנגד, טענה הנתבעת כי התובעת חרגה במעשיה מהוראות חוק הבריאות, כאשר החליטה על דעת עצמה להשתחרר מאשפוז בבית החולים פוריה, בעוד היתה מועמדת להליך צנתור במקום. עוד טענה הקופה כי התנהלות התובעת לקויה, מאחר ולא פנתה בבקשה מסודרת טרם ההליך, אלא רק לאחר שנודע לה כי עליה לשלם. לטענתה, התובעת יכולה היתה לקבל טיפול יעיל, מקצועי ואיכותי גם בבית החולים בצפון, ולא היתה סיבה משמעותית לרצונה לעבור לבי"ח במרכז הארץ, המרוחק מאוד מביתה.


ביהמ"ש: התנהלות קטנונית ודווקנית של קופת החולים 


לאחר שמיעת טענות הצדדים קבע השופט כי התנהלותה של קופת החולים במקרה זה הינה קטנונית ודווקנית, וכי היה מקום לפחות לשקול את בקשתה ולשלם ולו חלק מהסכום, במקום לדחות אותה על הסף בשל סיבה טכנית. לדבריו, הקופה כלל לא התייחסה לסיבותיה האישיות של המבוטחת, אשר בסך הכל ביקשה להיות קרובה לבן משפחה, בחשש כי הצנתור יוביל לניתוח מסובך וקשה יותר, ולא יהיה אף אחד לצד מיטתה.


עוד הוסיף השופט כי למרות העובדה שיש הגיון בחוקי הבריאות המבקשים לשמור על רצף טיפולי מסוים, בעיקר לרווחת המטופל, ולמרות העובדה כי התובעת לא פנתה לקופה לפני החלטתה עדיין במקרה מיוחד זה היה על הנתבעת לפעול בשיקול דעת וברוח חוק הבריאות ולהתייחס באופן אנושי למבוטחת ובוודאי שלא תוך שיקולים טכניים צרים.

 

יש לך שאלה? 

פורום תביעת ביטוח
פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות


לבסוף, קבע השופט כי לכאורה אף לא היתה סיבה כספית ממשית לדחיית הבקשה, שכן ממילא היה עליה לשלם פחות או יותר את אותו הסכום, לו היתה המבוטחת נשארת בבית החולים הצפוני.


לפי כל אלה, חייב השופט את קופ"ח כללית בהעברת תשלום מלא עבור הליך הצנתור לתובעת בסך 12,885 שקלים, וכן בהוצאות משפט ובשכר טרחת עו"ד בסך 10,000 שקלים.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

יפה מאד

ארגמן , 02/05/2014 08:27:42

קופת חולים מחורבנת שישלמו

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עורך דין מוריס סידי
053-9370255
תעבורה , פלילי
דוניץ ושות משרד עורכי דין
053-7101876
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
משרד עו"ד לוסי מאיר
053-8007576
דיני משפחה
לנציאנו, פרייז ושות`
053-9428442
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
משרד עורכי דין משה ליפשיץ
053-7933120
תעבורה , דיני משפחה
כפיר דיין דובב ושות` עורכי דין
053-8007609
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש

הודעות אחרונות מהפורום

האם המעביד רשאי לקזז ימי חופש?

טל | לפני 23 שעות, 12 דקות | ייעוץ למעסיקים ומעבידים

רטיבות מהשכן מעלי, את מי צריך לתבוע?

מירב | לפני 23 שעות, 13 דקות | סכסוכי שכנים

זכאות לאזרחות גרמנית לפי סבא וסבתא

רועי דורסיני | לפני 23 שעות, 19 דקות | גרמניה | דרכון גרמני

ריח חריף ומסוכן של צבע

פלורה שרף | לפני 23 שעות, 30 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

האם ניתן להגיש תביעה ייצוגית נגד חברה זרה?

רותם | לפני 23 שעות, 51 דקות | תביעה ייצוגית | תובענות ייצוגיות

נפילה באתר תיירותי, מי אחראי?

נתי | לפני 23 שעות, 55 דקות | תאונות כלליות

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

נהיגה בשכרות או תחת השפעת אלכוהול דרכון פורטוגלי - הלהיט החדש

פייסבוק

משרד עו"ד יפעת כהן

עוסק בתחום הפלילי ובעבירות רגישות כגון: אלימות במשפחה ועבירות מין.

053-7931310

משרד עו"ד רן קוסטיצקי

המשרד מתמחה במתן ייצוג, ליווי ויעוץ בתחום החוזים, חברות נדל"ן ודיני עבודה

053-8007676

עודד פרץ ושות`

עוסק בלשון הרע והוצאת דיבה, סכסוכי שכנים, פינוי שוכר, דיני עבודה ומשפחה

053-9428566

דוד סער, משרד עו"ד

עוסק בתביעות נזקי גוף, דיני עבודה, ביטוח, פנסיה

053-9428975

שטובר & טולדנו

מעל ל-97% הצלחה בתביעות בתחום הרשלנות רפואית ונזקי גוף

053-9428385

מזל רבה משרד עו"ד

כל דיני העבודה, תביעות נזיקין יעוץ לפני חקירה במשטרה אזור המרכז והשפלה

053-7298217

עורכת דין סופי אביב

עוסקת במקרקעין ונדל"ן ליטיגציה צוואות וירושות אזור חיפה והצפון

053-7101180

עו"ד עפרה גביש

עוסקים בייצוג בבתי משפט – אזרחי, חוזים, נזיקין, סכסוכי שכנים ופינוי מושכר

053-9386036

אשר אביטן - משרד עו"ד

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, תאונות דרכים ועבודה וביטוח לאומי

053-6130835

משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`

עוסקות בנזיקין, דיני עבודה, ביטוח לאומי, נזקי רכוש, תביעות אזרחיות וכספיות

053-9370240

עו"ד שי הראל

עוסק במקרקעין, תמ"א 38, צוואת ירושות ואזרחות רומנית.

053-9370222

משרד עו"ד יצחק קארו

עוסק בדיני המשפחה ומעמד אישי ובדיני תעבורה. שלוחות בתל אביב ובאר שבע

053-9428453