עו"ד פרי מרקו
התנגדות לביצוע שטר
עו"ד מיכל כחלון
הלנת שכר ועובדים בפירוק
משרד עורכי הדין אלגבי אגבלי ושות'
רשלנות בניתוח
עו"ד רונית אלאג'ם זיסמן
זכויות הגבר
עו"ד גיל באיער
מעצר
עו"ד איריס ירון אונגר
גזזת | פוליו
עו"ד איל עופר
דיני איכות הסביבה
עו"ד איווה אשכנזי
גרמניה | דרכון גרמני
עו"ד אוריאל זעירא
פשיטת רגל
עו"ד עידו לשם
אפוטרופסות וקשישים
סמוכה ושות' משרד עורכי דין
פינוי שוכר
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
משמורת
עו"ד נריה כהן מגורי
תאונת עבודה

תביעה נגד חברת ביטוח - מדריך מקוצר בעקבות חוזר המפקח על הביטוח

מדריך תביעות נגד חברת ביטוח בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח

גלעד רמתי עורך דין ביטוח, 07/02/2013
 

 עו"ד גלעד רמתי


ביום 1.6.11 נכנס לתוקפו חוזר מס' 2011-9-5 המכונה בשם "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור" מטעם משרד האוצר. תפקידו של חוזר זה הינו להסדיר את הליך הגשת תביעת הביטוח ואופן הטיפול בתביעה על ידי חברות הביטוח.

למרות שאופן יישוב התביעות שבין התובע/ מבוטח לבין חברת הביטוח הוסדר בעיקרו בחוק חוזה הביטוח ועל ידי פסיקת בתי המשפט, קבע הממונה על שוק ההון במשרד האוצר שורה של כללים המחייבים את חברות הביטוח מרגע שבו פונה לראשונה תובע לחברת הביטוח ועד לסיום הטיפול בפנייתו.

סעיף 3 לחוזר קובע כי "גוף מוסדי יברר ויישב תביעות ויטפל בפניות ציבור בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות".

יש כאלו שיגחכו לאור ההוראות הנ"ל אולם יש לזכור שמדובר בהתנהלות שבין גוף מוסדי חזק לבין אדם המצוי בשעתו הקשה ונאלץ לפנות לעזרתה של חברת הביטוח ולפיכך נקודת המוצא הינה בירור התביעה בתום לב, מקצועיות והוגנות.

מהי "תביעה"?


"תביעה" מוגדרת בחוזר כ"דרישה מגוף מוסדי למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח או לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלוונטיות למימוש זכויות".

לפיכך, ניתן לקבוע בבטחה כי כל פנייה לחברת הביטוח בדרישה לתשלום כלשהו מהווה "תביעה".

על חברות הביטוח לקבוע מערכת כללים ליישוב התביעות


חברות הביטוח מחויבות לקבוע מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור. על חברות הביטוח להציג את מערכת הכללים באתר האינטרנט, באופן זמין ובולט.

על מערכת כללים זו לכלול גם טבלת מועדים שבמסגרתן יחויבו חברות הביטוח ליתן מענה לפניות התובעים.

טבלת המועדים שנקבעו בחוזר משרד האוצר:
סעיף בחוזר הפעולה המועד או התקופה הקבועים בחוזר
8(א)(7) דרישה מידע ומסמכים נוספים 14 ימי עסקים
8(ב) מסירת הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו 30 ימים
8(ו)(3) מסירת הודעת המשך בירור תביעה כל 90 ימים
8(ט)(6) מסירת הודעת שינוי לגבי הקטנת תשלומים עיתיים או הפסקתם 30-60 ימים
8(יב)(2) העברת העתק מפסק דין או הסכם 14 ימי עסקים
8(יג)(1) מסירת מידע בדבר קיומה של פוליסה 14 ימי עסקים
8(יג)(2) הודעה למבוטח על דרישת תגמולי ביטוח של צד שלישי 7 ימיעסקים
8(יד) מענה בכתב לפניית ציבור 30 ימים
8(טו)(1) מסירת העתקים מפוליסה או תקנון 14 ימי עסקים

הגשתי תביעה לחברת הביטוח על מנת לקבל תגמולי ביטוח- מה עכשיו ?
החוזר קובע כי ברגע שאדם מגיש תביעה לחברת הביטוח על חברת הביטוח למסור לו בהקדם האפשרי את כל המסמכים הבאים:

· מערכת הכללים של הגוף המוסדי;
· מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;
· הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע;
· פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;
· טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;
· הודעה על תקופת ההתיישנות.

חברת הביטוח מטרטרת אותי ב"לך ושוב" למסור לה מסמכים שונים ומשונים


החוזר קובע, כי חברת הביטוח לא תדרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לחברת הביטוח יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.

החוזר מוסיף ומציין כי במידה ולחברת הביטוח דרוש מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, חברת הביטוח תדרוש מסמכים אלו לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך בהם.

סעיף זה נועד למנוע את הנוהג הפסול שבו נהגו לנקוט חברות ביטוח במסגרתו דרשו מהתובע מסמכים שונים ומשונים על מנת להשהות את בירור התביעה.

סיימתי למסור לחברת הביטוח את כל המסמכים- מתי אקבל תשובה האם תביעתי התקבלה?


בתוך שלושים ימים מהיום שהגיעו לידי חברת הביטוח המסמכים הנדרשים על ידה עליה להודיע לתובע האם התביעה נדחתה, התקבלה באופן מלא, התקבלה באופן חלקי או שמא נדרשת לחברת הביטוח שהות נוספת לצורך המשך בירור.

במידה וחברת הביטוח החליטה על תשלום התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב המפרטת (בין היתר) מהי עילת התשלום, להציג פירוט סביר בדבר אופן החישוב, גובה הנזק, סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, סכום ההשתתפות העצמית, פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לגוף המוסדי מאת התובע, סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה, הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה, הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית.

במידה וחברת הביטוח החליטה על דחיית התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב. נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי הפוליסה או התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

על חברת הביטוח להזהיר את המבוטח בנוגע לתקופת ההתיישנות


הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה יכללו פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לחברת הביטוח, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

בירור תביעה בעזרת מומחה


לעתים, חברת הביטוח נאלצת להשתמש במומחה (כגון: רופא, חוקר או שמאי) לצורך קבלת החלטה בתביעתו של המבוטח.

במקרה זה, חברת ביטוח שנעזרת לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את הרכוש נשוא התביעה על מנת להעריך נזק שנגרם לאותו רכוש, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, יהא על חברת הביטוח להודיע על כך לתובע מראש, להסביר לתובע את תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ולהודיע לתובע לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה.

לסיכום


חוזר משרד האוצר קובע באופן מדוקדק כיצד תתנהל מערכת היחסים שבין המבוטח/ תובע לבין חברת הביטוח החל מרגע הפנייה הראשונית ועד להחלטת חברת הביטוח בנוגע לגורלה של התביעה.

למראית עין, חוזר זה נראה טכני לחלוטין, אך הוא מטיל על חברות הביטוח חובות כבדות משקל ביחס לפניותיהם של המבוטחים ומתן תשומת לב מדוקדקת לפניותיהם.

לגישתו של משרד האוצר, דרך פעולתו של גוף מוסדי במסגרת הליך יישוב תביעות משפיעה באופן ישיר על מימוש זכויותיו של התובע ועל יכולתו לבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים השונים. יש לקוות כי חוזר זה אכן יגשים את מטרתו של משרד האוצר כלפי ציבור המבוטחים/ תובעים.
 

פניה ישירה אל: גלעד רמתי עורך דין ביטוח

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

ביטוח ימי ואווירי, כל מה שחשוב לדעת

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 20/03/2018

הפוליסה מבטחת מטעני יבוא וייצוא בים, באוויר וביבשה, מישראל לחו"ל ומחו"ל לישראל, או בין מקומות שונים בעולם

הפוליסה והחוזה: דיני ביטוח

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 01/01/2018

כיצד כורתים חוזה ביטוח, ומה צריך לכלול בפוליסת הביטוח?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד יונתן רבינוביץ
053-6112798
תעבורה , פלילי
עו"ד שרון בירון מרקוביץ
053-9428863
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
עו"ד רון שוורץ
053-9377935
מקרקעין נדל"ן, דיני משפחה
אליעד שרגא ושות` - משרד עו"ד
053-6130820
דיני משפחה, משפט מנהלי ועתירות
ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין
053-7105244
דיני משפחה
רונן לפיד משרד עורכי דין
053-9368608
נזקי גוף תאונות, משרד הביטחון

הודעות אחרונות מהפורום

חוב לחברת סלקום כשהכתובת שגויה

ישראל אליהו | לפני 12 שעות, 2 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

תאונת עבודה בשנת 2017, האם אני יכול לתבוע שוב?

אליהו חסין | לפני 12 שעות, 8 דקות | תאונת עבודה

חניית נכה על מדרכה

ישראל קנדל | לפני 12 שעות, 19 דקות | תעבורה

אינסטלטור לקח כסף על החלפת דוד למרות שלא הוחלף כלל

נמרוד שייביץ | לפני 12 שעות, 45 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

האם כל סכום הבית מתחלק ביני לבין אשתי?

רום | לפני 13 שעות, 7 דקות | חלוקת רכוש

הפסקתי לעבוד בגלל העומס בלימודים

מיכל | לפני 13 שעות, 10 דקות | דיני עבודה

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

התרת נישואין - למי הסמכות? עורכת דין דוקטור איריס טרומן עם טיפים משפטיים לניהול עסק בראש שקט

פייסבוק

עו"ד אריה כהנא

עוסק 30 שנה במקרקעין ומיסוי מקרקעין, מומחיות בחוקי דמי מפתח והגנת הדייר

053-9428511

דינה וולפרט משרד עורכי דין

התמחות בייצוג מול משרד הפנים- הגירה, אזרחות, בן זוג זר, איחוד משפחות

053-7101865

משה רבי משרד עורכי דין

מהמשרדים המובילים בתחום דיני התעבורה, בעל ותק של 20 שנה בתחום.

053-6112860

אוחיון-דבש, משרד עורכי דין

ניסיון מצטבר של עשרות שנים בתחום המשפט הפלילי ובדיני תעבורה.

053-9428478

עורך דין מוריס סידי

עוסק מזה שנים בתעבורה ופלילי ומייצג בבתי המשפט בכל הארץ.

053-9370255

עו"ד פלילי – גיל באיער

תובע משטרתי לשעבר, ייעוץ ראשוני חינם 24 שעות

053-9428974

משרד עו"ד יצחק קארו

עוסק בדיני המשפחה ומעמד אישי ובדיני תעבורה. שלוחות בתל אביב ובאר שבע

053-9428453

עו"ד נדב גרינולד

המשרד עוסק במשפט פלילי, בתעבורה וייצוג אסירים - זמין עבורכם 24/7

053-6130161

שטובר & טולדנו

מעל ל-97% הצלחה בתביעות בתחום הרשלנות רפואית ונזקי גוף

053-9428385

אשר אביטן - משרד עו"ד

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, תאונות דרכים ועבודה וביטוח לאומי

053-6130835

רועי ורשבסקי, משרד עורכי דין

ניסיון רב ועשיר במשפט אזרחי, מסחרי, מקרקעין ונדל"ן הוצאה לפועל ופשיטת רגל

053-7101880

פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין

מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח

053-9370268