עו"ד דור לוי
השבת רכוש ונכסים
עו"ד גיל באיער
כתב אישום
עו"ד דפנה זיס
דיני משפחה בארהב
עו"ד איריס ירון אונגר
גזזת | פוליו
עו"ד ומגשרת גילה עיני
גישור משפחתי
עורך דין אבינועם גואלמן
נדל"ן ביהודה ושומרון
סמוכה ושות' משרד עורכי דין
פינוי שוכר
עו"ד ומגשרת איריס טרומן
הסכם שלום בית
עו"ד יעקב האודייק
אזרחות הולנדית
עו"ד אורי טשקורי
העברה ללא תמורה
עו"ד איתי ויסמן
רשלנות מקצועית
עו"ד נריה כהן מגורי
תאונת עבודה
אורית לוי עו"ד ונוטריון
נוטריון
עו"ד עומר יעקובוביץ
תאונת אופנוע | אופניים

תביעה נגד חברת ביטוח - מדריך מקוצר בעקבות חוזר המפקח על הביטוח

מדריך תביעות נגד חברת ביטוח בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח

גלעד רמתי עורך דין ביטוח, 07/02/2013
 

 עו"ד גלעד רמתי


ביום 1.6.11 נכנס לתוקפו חוזר מס' 2011-9-5 המכונה בשם "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור" מטעם משרד האוצר. תפקידו של חוזר זה הינו להסדיר את הליך הגשת תביעת הביטוח ואופן הטיפול בתביעה על ידי חברות הביטוח.

למרות שאופן יישוב התביעות שבין התובע/ מבוטח לבין חברת הביטוח הוסדר בעיקרו בחוק חוזה הביטוח ועל ידי פסיקת בתי המשפט, קבע הממונה על שוק ההון במשרד האוצר שורה של כללים המחייבים את חברות הביטוח מרגע שבו פונה לראשונה תובע לחברת הביטוח ועד לסיום הטיפול בפנייתו.

סעיף 3 לחוזר קובע כי "גוף מוסדי יברר ויישב תביעות ויטפל בפניות ציבור בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות".

יש כאלו שיגחכו לאור ההוראות הנ"ל אולם יש לזכור שמדובר בהתנהלות שבין גוף מוסדי חזק לבין אדם המצוי בשעתו הקשה ונאלץ לפנות לעזרתה של חברת הביטוח ולפיכך נקודת המוצא הינה בירור התביעה בתום לב, מקצועיות והוגנות.

מהי "תביעה"?


"תביעה" מוגדרת בחוזר כ"דרישה מגוף מוסדי למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח או לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלוונטיות למימוש זכויות".

לפיכך, ניתן לקבוע בבטחה כי כל פנייה לחברת הביטוח בדרישה לתשלום כלשהו מהווה "תביעה".

על חברות הביטוח לקבוע מערכת כללים ליישוב התביעות


חברות הביטוח מחויבות לקבוע מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור. על חברות הביטוח להציג את מערכת הכללים באתר האינטרנט, באופן זמין ובולט.

על מערכת כללים זו לכלול גם טבלת מועדים שבמסגרתן יחויבו חברות הביטוח ליתן מענה לפניות התובעים.

טבלת המועדים שנקבעו בחוזר משרד האוצר:
סעיף בחוזר הפעולה המועד או התקופה הקבועים בחוזר
8(א)(7) דרישה מידע ומסמכים נוספים 14 ימי עסקים
8(ב) מסירת הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו 30 ימים
8(ו)(3) מסירת הודעת המשך בירור תביעה כל 90 ימים
8(ט)(6) מסירת הודעת שינוי לגבי הקטנת תשלומים עיתיים או הפסקתם 30-60 ימים
8(יב)(2) העברת העתק מפסק דין או הסכם 14 ימי עסקים
8(יג)(1) מסירת מידע בדבר קיומה של פוליסה 14 ימי עסקים
8(יג)(2) הודעה למבוטח על דרישת תגמולי ביטוח של צד שלישי 7 ימיעסקים
8(יד) מענה בכתב לפניית ציבור 30 ימים
8(טו)(1) מסירת העתקים מפוליסה או תקנון 14 ימי עסקים

הגשתי תביעה לחברת הביטוח על מנת לקבל תגמולי ביטוח- מה עכשיו ?
החוזר קובע כי ברגע שאדם מגיש תביעה לחברת הביטוח על חברת הביטוח למסור לו בהקדם האפשרי את כל המסמכים הבאים:

· מערכת הכללים של הגוף המוסדי;
· מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;
· הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע;
· פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;
· טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;
· הודעה על תקופת ההתיישנות.

חברת הביטוח מטרטרת אותי ב"לך ושוב" למסור לה מסמכים שונים ומשונים


החוזר קובע, כי חברת הביטוח לא תדרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לחברת הביטוח יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.

החוזר מוסיף ומציין כי במידה ולחברת הביטוח דרוש מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, חברת הביטוח תדרוש מסמכים אלו לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך בהם.

סעיף זה נועד למנוע את הנוהג הפסול שבו נהגו לנקוט חברות ביטוח במסגרתו דרשו מהתובע מסמכים שונים ומשונים על מנת להשהות את בירור התביעה.

סיימתי למסור לחברת הביטוח את כל המסמכים- מתי אקבל תשובה האם תביעתי התקבלה?


בתוך שלושים ימים מהיום שהגיעו לידי חברת הביטוח המסמכים הנדרשים על ידה עליה להודיע לתובע האם התביעה נדחתה, התקבלה באופן מלא, התקבלה באופן חלקי או שמא נדרשת לחברת הביטוח שהות נוספת לצורך המשך בירור.

במידה וחברת הביטוח החליטה על תשלום התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב המפרטת (בין היתר) מהי עילת התשלום, להציג פירוט סביר בדבר אופן החישוב, גובה הנזק, סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, סכום ההשתתפות העצמית, פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לגוף המוסדי מאת התובע, סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה, הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה, הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית.

במידה וחברת הביטוח החליטה על דחיית התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב. נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי הפוליסה או התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

על חברת הביטוח להזהיר את המבוטח בנוגע לתקופת ההתיישנות


הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה יכללו פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לחברת הביטוח, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

בירור תביעה בעזרת מומחה


לעתים, חברת הביטוח נאלצת להשתמש במומחה (כגון: רופא, חוקר או שמאי) לצורך קבלת החלטה בתביעתו של המבוטח.

במקרה זה, חברת ביטוח שנעזרת לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את הרכוש נשוא התביעה על מנת להעריך נזק שנגרם לאותו רכוש, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, יהא על חברת הביטוח להודיע על כך לתובע מראש, להסביר לתובע את תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ולהודיע לתובע לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה.

לסיכום


חוזר משרד האוצר קובע באופן מדוקדק כיצד תתנהל מערכת היחסים שבין המבוטח/ תובע לבין חברת הביטוח החל מרגע הפנייה הראשונית ועד להחלטת חברת הביטוח בנוגע לגורלה של התביעה.

למראית עין, חוזר זה נראה טכני לחלוטין, אך הוא מטיל על חברות הביטוח חובות כבדות משקל ביחס לפניותיהם של המבוטחים ומתן תשומת לב מדוקדקת לפניותיהם.

לגישתו של משרד האוצר, דרך פעולתו של גוף מוסדי במסגרת הליך יישוב תביעות משפיעה באופן ישיר על מימוש זכויותיו של התובע ועל יכולתו לבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים השונים. יש לקוות כי חוזר זה אכן יגשים את מטרתו של משרד האוצר כלפי ציבור המבוטחים/ תובעים.
 

פניה ישירה אל: גלעד רמתי עורך דין ביטוח

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

ביטוח ימי ואווירי, כל מה שחשוב לדעת

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 20/03/2018

הפוליסה מבטחת מטעני יבוא וייצוא בים, באוויר וביבשה, מישראל לחו"ל ומחו"ל לישראל, או בין מקומות שונים בעולם

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

דוד סער, משרד עו"ד
053-9428975
דיני משפחה, דיני עבודה
טייבי נתנאל עו"ד ושות`
053-9428367
מקרקעין נדל"ן, דיני משפחה
עו"ד תמי ארליך
053-9386728
פלילי, תעבורה
משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`
053-9370240
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה
עו"ד עפרה גביש
053-9386036
משפט אזרחי , משפט מסחרי ועסקים
דניאל קליין, משרד עורכי דין
053-9370267
דיני עבודה

הודעות אחרונות מהפורום

התערבות בכתיבת צוואה ללא ידיעה

רינה | לפני 14 שעות, 40 דקות | התנגדות לצוואה

ביטול מנוי לחדר כושר

נתי | לפני 15 שעות, 39 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

פינוי דייר מבית בניו ג'רזי

לוי | לפני 15 שעות, 51 דקות | נדל"ן בארה"ב

שתי שאלות לגבי הדוח השנתי למס הכנסה

יערה | לפני 15 שעות, 58 דקות | דיני מיסים

האם כדאי לתבוע שותף בסטארט אפ שעזב?

סיוון | לפני 16 שעות, 28 דקות | ליווי סטארט אפ

מתי יוגש נגדי כתב אישום?

צביקה | לפני 16 שעות, 28 דקות | כתב אישום

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

תביעות מול מעבידים - עו"ד ענת אשכנזי ועו"ד ששי גז | סודות המשפט הרשעה או אי הרשעה בבית המשפט- מה זה אומר?

פייסבוק

עו"ד פלילי – גיל באיער

תובע משטרתי לשעבר, ייעוץ ראשוני חינם 24 שעות

053-9428974

משרד עורכי דין משה ליפשיץ

קצין משטרה לשעבר. עוסק במשפט הפלילי, דיני תעבורה ודיני ומשפחה

053-7933120

שי סבג, משרד עורכי דין

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.

053-9428828

מעודה יוסף - עו"ד ומגשר

דיני נזיקין, דיני משפחה, עבודה ומקרקעין

053-9428951

עו"ד יונתן רבינוביץ

בעל ניסיון וידע מקצועי נרחב בתחומים: דיני תעבורה, משפט פלילי וצבאי פלילי

053-6112798

שחר & שחר - משרד עו"ד

ייצוג חייבים וזוכים בהליכי הוצאה לפועל ופשיטת רגל. שלוחות: ירושלים ותל אביב.

053-9377930

כפיר דיין דובב ושות` עורכי דין

פעילותנו מתמקדת לדיני עבודה ותביעות ביטוח לרבות אובדן כושר עבודה וסיעוד.

053-8007609

עו"ד רוני יאיר

ר"צ חקירות לשעבר במשטרת, משרדו פועל בתחום הפלילי וצווארון לבן.

053-9428370

עו"ד רות שטרנברג

25 שנות ניסיון בתחום הנזיקין, תאונות והרשלנות הרפואית

053-9428582

ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין

עוסקת בדיני משפחה, גירושין, מעמד אישי, ירושות וצוואות

053-7105244

לנציאנו, פרייז ושות`

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, ביטוח לאומי ועוד..

053-9428442

עו"ד שמעון צור

ניסיון רב בתחום המשפחה, משפט מסחרי עם דגש על ליווי חברות ופלילי

053-7105257