עו"ד אריה שם טוב
פנסיה צבאית
עו"ד און צוק
דייר מוגן | דמי מפתח
עו"ד אדם ידיד
דרכון ספרדי פורטוגזי
עו"ד קארין ברגינסקי
הסדר חוב | מחיקת חובות
קובי צרפתי ורון צרפתי - עו"ד ורו"ח
ביטקוין
עו"ד ומגשרת גילה עיני
גישור משפחתי
ד"ר אלון קורן-מידן
רשלנות רפואית שיניים
משרד עורכי דין בר-זהר דגני
עריכת צוואה | רישום צוואה
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
הסכם גירושין
עו"ד אורלי זפרני לביא
ועדה רפואית

בימ"ש חייב את "הראל" לפצות מורה שחלה בסרטן מכוח פוליסת ביטוח מחלות קשות

תביעת ביטוח מחלות קשות נגד "הראל"

יניר הראל ושות`, 02/05/2018
 

מבוטח שהתגלה אצלו סרטן ביקש מחברת הביטוח "הראל" שתשלם לו תגמולים מכוח חוזה ביטוח שרכש אשר כולל ביטוח מחלות קשות. המבטחת לעומת זאת דחתה אותו בטענה כי לא גילה לה את עברו הבריאותי המלא ומשכך היא פטורה מתשלום. אלא שבית המשפט קבע אחרת.


התובע, מורה במקצועו, הצטרף בדצמבר 2010 לביטוח בריאות קבוצתי מטעם חברת הביטוח "הראל" במסגרת הסתדרות המורים. בין יתר הכיסויים שרכש התובע בחוזה היה ביטוח מחלות קשות המעניק סכום חד פעמי במקרה של גילוי מחלה מהרשימה המצוינת בפוליסה. זאת לאחר שהשיב להצהרת בריאות טלפונית ואושרה אצל המבטחת.


כשנה לאחר שרכש את הביטוח, חש התובע ברע והובא לבית חולים "איכילוב" בתל אביב, שם נותח ולאחר שהוצא גוש מהמעי הדק ובוצעה ביופסיה עלה כי הוא חלה בסרטן. בהתאם לכך פנה התובע לחברת הביטוח בדרישה לתשלום על פי הפוליסה.


אלא שלטענתו, חברת הביטוח כפרה בזכותו של התובע לתגמולי ביטוח שכן לטענתה הוא לא גילה בפניה את מצבו הבריאותי ואילו הייתה יודעת על כך הייתה מסרבת להתקשרות בתנאים שבהם התקשרה איתו.


במסגרת תביעת ביטוח מחלות קשות שהגיש התובע לבית משפט לתביעות קטנות בהרצליה טען כי הודיע לחברת הביטוח כי הוא סובל מצליאק, וכי במהלך החיתום הטלפוני נאמר לו כי צליאק אינה מחלה. בתוך כך עתר התובע לתגמולי הביטוח מכוח החוזה.


הנתבעת לעומת זאת טענה כי מתיקו הרפואי של התובע עולה כי קודם הצטרפותו לביטוח הבריאות סבל מאנמיה כאשר עבר בדיקת גסטרוסקופיה אז אובחנו ממצאים מתאימים לצליאק. לטענת הנתבעת התובע החל בדיאטה ללא גלוטן אולם האנמיה לא השתפרה ובחיפוש אחר מקור נוסף לאנמיה אובחנו גרורות סרטניות של המעי הדק.


לטענת הנתבעת ומבירור שערכה ועל פי מכתב של מומחה מטעמה, עולה כי מחלת הסרטן ממנה סבל התובע הייתה פעילה טרם חתימת התובע על ההצהרה, למרות שהוא לא דיווח עליה ומשכך היא פטורה מתשלום התגמולים.


המבטחת לא עמדה בנטל


אלא שלאחר ששקל הרשם הבכיר צחי אלמוג את טענות הצדדים ועיין במסמכים, הוא הגיע למסקנה כי הדין עם התובע. בראשית הכרעתו הדגיש הרשם כי הכלל בתביעות ביטוח הוא כי נטל השכנוע בדבר קרות מקרה הביטוח מוטל על המבוטח, בעוד שעל המבטחת, הטוענת לפטור, הנטל להוכיח קיומו של הפטור.


הרשם ציין כי חוק חוזה ביטוח קובע כי בשלב הטרום חוזי יש איסור על המבוטח להציג מצג שווא תוך שהיא מחייבת אותו גילוי יזום. שכן, חובת הגילוי של המבוטח קשורה רעיונית לכלל היסודי בדיני ביטוח ולפיו חוזה לכיסוי מקרה ביטוח שבעת כריתת החוזה כבר קרה - בטל.


לפיכך הרשם הסביר כי יש לבחון האם בעת כריתת חוזה הביטוח כבר השתכללה זכותו של המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח. רק אם התשובה חיובית, בטל חוזה הביטוח. בתוך כך הרשם הדגיש כי לפי פסיקת העליון, מבוטח שאינו יודע ואינו צריך לדעת כי בעת כריתת חוזה הביטוח מקרה הביטוח כבר קרה, יתגבר על טענת מבטח.


הרשם מצא כי במקרה הנוכחי, טרם הצטרפותו מילא התובע שאלון בריאות טלפוני ובמסגרתו הצהיר על מצב בריאותו. הרשם נדרש להכריע האם די היה בתשובותיו של התובע בהצהרת הבריאות כדי לצאת ידי חובת הגילוי הקבועה.


"חוות דעת" לא קבילה


אלא שלטעמו של הרשם, מעיון במכתב המומחה שהוגש מטעם הנתבעת, קשה לתת למסמך זה משקל של ממש. בין היתר לאור העובדה כי המכתב אינו ערוך כלל כחוות דעת כדין, המומחה לא בדק את התובע, כמו כן הוא לא פירט כלל על מה הוא מבסס את המסד העובדתי של "חוות דעתו" לא כל שכן הוא לא פירט מהו החומר הרפואי שעמד בפניו.


לגופו של עניין קבע הרשם כי המומחה לא קבע, וייתכן שאינו יכול לקבוע, כי התובע אכן ידע כי הוא חולה בסרטן (להבדיל מצליאק), וכפועל יוצא מכך לא ניתן לקבוע כי התובע לא גילה זאת בעת ההצטרפות לביטוח.


בנוסף המומחה קבע כי הסרטן הספציפי בו חלה התובע הוא סיבוך שכיח של מחלת הצליאק בשכיחות פי עשרה מאשר באוכלוסייה הרגילה. אלא שגם כאן, לא נאמר בחוות הדעת ואין להסיק ממנה כי התובע בכלל מודע לשכיחות אותה מתאר המומחה.


"קשה לקבל את טענת הנתבעת כי התובע ידע או אמור בכלל לדעת כי יש קשר בין מחלת הצליאק לבין סוג הסרטן בו לקה. מכאן שאין לצפות ממנו לקשור בין השניים או כי הוא ידע כי במועד ההצטרפות לביטוח המחלה כבר קיננה בגופו. לכן, מופרך יהא להסיק כי הוא לא עמד בחובת הגילוי ובודאי שאין לייחס לו כוונת מרמה" כתב הרשם בפסק הדין.


גילוי הסרטן רק לאחר חתימה על הביטוח


הרשם הסביר כי אמנם הפוליסה מגדירה מקרה ביטוחי של סרטן כ"נוכחות גידול של תאים ממאירים....". אלא שלטעמו, יש לתת להגדרה זו מובן תכליתי ולפיו הנוכחות היא פרי של גילוי (לאחר בדיקה או ניתוח, למשל) במיוחד כאשר מדובר באברים פנימיים בגוף. ויש לראות את גילוי המחלה רק במועד שבו הופיעו הממצאים העובדתיים ולא מועד פרשנותם הרפואית, כפי שעשתה הנתבעת.


במקרה זה, הגילוי היה רק במהלך אשפוזו של התובע בחודש אוקטובר 2011 בבית החולים איכילוב ועל כן רק מועד זה התגלה למבוטח כי הוא חולה, כמעט שנה לאחר הצטרפותו לביטוח.


התובע פירט בשאלון הבריאות


בנוסף, הרשם השתכנע כי התובע פירט כי הוא אלרגי לצליאק ואף טען כי החיתום הטלפוני נעשה בטלפון כך שלנתבעת יש אפשרות לבדוק האם נכון היה הדבר. יתרה מכך הנתבעת מכוח היותה מבטחת ומודעת לסיכונים בביטוח, יכולה הייתה לשאול ולברר שאלות פרטניות יותר שיתכן והיו מסייעות לה להחליט האם מוכנה היא לבטח התובע, אך היא הסתפקה בשאלות שנשאלו בשאלון הבריאות הטלפוני.


הנתבעת גם לא הוכיחה כי לאור ההיסטוריה הרפואית של התובע טרם עשיית הביטוח היא הייתה דוחה את קבלתו לביטוח ולא היה מתקבל לסוג ביטוח זה אף לא תמורת דמי ביטוח מרובים. על כן, נדחתה טענת הנתבעת כי התובע הפר את חובת הגילוי.


משכך, הורה הרשם לחייב את התובע בתגמולים חד פעמיים בעקבות מחלת הסרטן בהתאם לפוליסה בסך 25,000 שקלים בתוספת הוצאות משפט בסך 3,300 שקלים.


תק (הרצ') 629-09-13 נ.ע. נ' הראל חברה לביטוח בע"מ


עורך דין יניר הראל עוסק בנזיקין ודיני ביטוח ומטפל בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' עוסק במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים נזקי גוף ותאונות

אישה שנתקלה במבנה בטון תפוצה על ידי העירייה בגין נזקי גוף

LawGuide, 13/06/2019

אל בית משפט השלום בתל אביב - יפו הוגשה תביעה לתשלום פיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת, לאחר שנתקלה במבנה בטון שהיה על מדרכה ברחבת עיריית רמת גן

מפגע במגרש כדורגל: העירייה תפצה תושב שנחבל במהלך משחק

LawGuide, 12/06/2019

גבר ששיחק כדורגל במגרש השייך לעיריית בית שאן נחבל בברכו בעקבות היתקלות בבור. העירייה חויבה בפיצויים של 182 אלף שקלים

תקיפה בסופר: קשיש שהותקף על ידי קופאי יפוצה ב-20 אלף שקלים

LawGuide, 05/06/2019

אדם בשנות ה-70 לחייו נחבל בידיו כתוצאה מהתנהגות תוקפנית של הקופאי אשר שירת אותו באחד מסניפי רשת סופרמרקטים גדולה. הוא יקבל פיצויים עבור כאב וסבל

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

אליס שמאי עורכת דין
053-7931319
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה
ענת אשכנזי, משרד עורכי דין
053-9386724
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון
053-9428386
דיני משפחה, דיני עבודה
אופיר בן משה, עורכי דין
053-9428924
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
שטובר & טולדנו
053-9428385
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
אייל בן ישי משרד עורכי דין
053-9377900
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות

הודעות אחרונות מהפורום

עץ בשטח השכן שהפך למפגע

רונית | לפני 2 ימים, 12 שעות, 32 דקות | בתים משותפים

מעבר דירה על סמך קבלת מקום בהוסטל

אלכס | לפני 2 ימים, 12 שעות, 44 דקות | יחסי שוכר משכיר

הגשת תביעה שלא דרך המפקחת

צילה גולדשיין | לפני 2 ימים, 12 שעות, 51 דקות | תביעה אזרחית

אי עמידה בתנאי הזכייה בכינוס

נחום | לפני 2 ימים, 13 שעות, 4 דקות | כינוס נכסים

בעלת הדירה לא מטפלת בתקלות

חיים לוי | לפני 2 ימים, 13 שעות, 16 דקות | יחסי שוכר משכיר

קריטריונים להורים מאמצים לצורך כל אימוץ

אליהו | לפני 2 ימים, 13 שעות, 21 דקות | ביהמ"ש משפחה

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

עו"ד און רונן - פוליסות אובדן כושר עבודה החזקת סמים לצריכה עצמית - יצוג ע"י עורך דין

פייסבוק

אריק שלו ושות`, עורכי דין

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי ונזקי גוף.

053-9377919

אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין

עוסקת ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ביטוח לאומי, פוליסות ונזקי גוף.

053-6130164

אולניק לינוי משרד עו"ד

ניסיון עשיר במימוש זכויות רפואיות. ביטוח לאומי, מס` הכנסה וחברות הביטוח

053-9386726

מירי נחשונוב משרד עו"ד ומגשרת

עו"ד משרד הפנים ובית הדין לעררים, הסדרת מעמד בישראל לבני זוג

053-8007664

אייל בן ישי משרד עורכי דין

למעלה שנות מ-15 ניסיון ברשלנות רפואית, תביעות ביטוח ותאונות.

053-9377900

גיא הרשקוביץ, עו"ד מגשר ובורר

ליווי משפטי לעסקים וחברות, הסכמים מסחריים, קניין רוחני, דיני עבודה ומקרקעין

053-9428571

משרד עו"ד רן קוסטיצקי

המשרד מתמחה במתן ייצוג, ליווי ויעוץ בתחום החוזים, חברות נדל"ן ודיני עבודה

053-8007676

עו"ד רועי לוינגר

בוגר הפקולטה למשפטים באוני` חיפה, עוסק בדיני משפחה/ירושה, ניסיון רב בתחום

053-6130159

עו"ד ומגשרת עופרית צור-דרזנר

עוסקת בדיני משפחה, ניכור הורי, גירושין, משמורת משותפת והפחתת מזונות

053-6112884

משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`

עוסקות בנזיקין, דיני עבודה, ביטוח לאומי, נזקי רכוש, תביעות אזרחיות וכספיות

053-9370240

יהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"ד

עוסק בתחום הנזיקין לגווניו, בעבירות כלכליות ובצווארון לבן

053-9428843

מנשה - רון משרד עו"ד

יוצאי פרקליטות ומשרדים מובילים, ניסיון בייצוג בהצלחה בהליכים פליליים ואזרחיים

053-8007619