רונן שיין ושות' - משרד עורכי דין
רישוי עסקים | רישיון עסק
עו"ד דוד רבי
מנהלי, רשויות ובג"צ
עו"ד מוטי גולדשטיין
פירוק חברות | הקפאת הליכים
עו"ד שחר המאירי
פוסט טראומה | הלם קרב
עו"ד אירית ינקוביץ
מיסוי מקרקעין
עו"ד ליבנה קציר
התפטרות
עו"ד יוסי גנון
דיני מכרזים
עו"ד דן הלפרט
תמ"א 38
עו"ד ורו"ח קובי צרפתי
מיסוי בינלאומי ורילוקיישן
עו"ד נריה כהן מגורי
תאונת עבודה
עו"ד דבבורה אביטבול
צרפת | דרכון צרפתי

בימ"ש חייב את "הראל" לפצות מורה שחלה בסרטן מכוח פוליסת ביטוח מחלות קשות

תביעת ביטוח מחלות קשות נגד "הראל"

יניר הראל ושות`, 02/05/2018
 

מבוטח שהתגלה אצלו סרטן ביקש מחברת הביטוח "הראל" שתשלם לו תגמולים מכוח חוזה ביטוח שרכש אשר כולל ביטוח מחלות קשות. המבטחת לעומת זאת דחתה אותו בטענה כי לא גילה לה את עברו הבריאותי המלא ומשכך היא פטורה מתשלום. אלא שבית המשפט קבע אחרת.


התובע, מורה במקצועו, הצטרף בדצמבר 2010 לביטוח בריאות קבוצתי מטעם חברת הביטוח "הראל" במסגרת הסתדרות המורים. בין יתר הכיסויים שרכש התובע בחוזה היה ביטוח מחלות קשות המעניק סכום חד פעמי במקרה של גילוי מחלה מהרשימה המצוינת בפוליסה. זאת לאחר שהשיב להצהרת בריאות טלפונית ואושרה אצל המבטחת.


כשנה לאחר שרכש את הביטוח, חש התובע ברע והובא לבית חולים "איכילוב" בתל אביב, שם נותח ולאחר שהוצא גוש מהמעי הדק ובוצעה ביופסיה עלה כי הוא חלה בסרטן. בהתאם לכך פנה התובע לחברת הביטוח בדרישה לתשלום על פי הפוליסה.


אלא שלטענתו, חברת הביטוח כפרה בזכותו של התובע לתגמולי ביטוח שכן לטענתה הוא לא גילה בפניה את מצבו הבריאותי ואילו הייתה יודעת על כך הייתה מסרבת להתקשרות בתנאים שבהם התקשרה איתו.


במסגרת תביעת ביטוח מחלות קשות שהגיש התובע לבית משפט לתביעות קטנות בהרצליה טען כי הודיע לחברת הביטוח כי הוא סובל מצליאק, וכי במהלך החיתום הטלפוני נאמר לו כי צליאק אינה מחלה. בתוך כך עתר התובע לתגמולי הביטוח מכוח החוזה.


הנתבעת לעומת זאת טענה כי מתיקו הרפואי של התובע עולה כי קודם הצטרפותו לביטוח הבריאות סבל מאנמיה כאשר עבר בדיקת גסטרוסקופיה אז אובחנו ממצאים מתאימים לצליאק. לטענת הנתבעת התובע החל בדיאטה ללא גלוטן אולם האנמיה לא השתפרה ובחיפוש אחר מקור נוסף לאנמיה אובחנו גרורות סרטניות של המעי הדק.


לטענת הנתבעת ומבירור שערכה ועל פי מכתב של מומחה מטעמה, עולה כי מחלת הסרטן ממנה סבל התובע הייתה פעילה טרם חתימת התובע על ההצהרה, למרות שהוא לא דיווח עליה ומשכך היא פטורה מתשלום התגמולים.


המבטחת לא עמדה בנטל


אלא שלאחר ששקל הרשם הבכיר צחי אלמוג את טענות הצדדים ועיין במסמכים, הוא הגיע למסקנה כי הדין עם התובע. בראשית הכרעתו הדגיש הרשם כי הכלל בתביעות ביטוח הוא כי נטל השכנוע בדבר קרות מקרה הביטוח מוטל על המבוטח, בעוד שעל המבטחת, הטוענת לפטור, הנטל להוכיח קיומו של הפטור.


הרשם ציין כי חוק חוזה ביטוח קובע כי בשלב הטרום חוזי יש איסור על המבוטח להציג מצג שווא תוך שהיא מחייבת אותו גילוי יזום. שכן, חובת הגילוי של המבוטח קשורה רעיונית לכלל היסודי בדיני ביטוח ולפיו חוזה לכיסוי מקרה ביטוח שבעת כריתת החוזה כבר קרה - בטל.


לפיכך הרשם הסביר כי יש לבחון האם בעת כריתת חוזה הביטוח כבר השתכללה זכותו של המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח. רק אם התשובה חיובית, בטל חוזה הביטוח. בתוך כך הרשם הדגיש כי לפי פסיקת העליון, מבוטח שאינו יודע ואינו צריך לדעת כי בעת כריתת חוזה הביטוח מקרה הביטוח כבר קרה, יתגבר על טענת מבטח.


הרשם מצא כי במקרה הנוכחי, טרם הצטרפותו מילא התובע שאלון בריאות טלפוני ובמסגרתו הצהיר על מצב בריאותו. הרשם נדרש להכריע האם די היה בתשובותיו של התובע בהצהרת הבריאות כדי לצאת ידי חובת הגילוי הקבועה.


"חוות דעת" לא קבילה


אלא שלטעמו של הרשם, מעיון במכתב המומחה שהוגש מטעם הנתבעת, קשה לתת למסמך זה משקל של ממש. בין היתר לאור העובדה כי המכתב אינו ערוך כלל כחוות דעת כדין, המומחה לא בדק את התובע, כמו כן הוא לא פירט כלל על מה הוא מבסס את המסד העובדתי של "חוות דעתו" לא כל שכן הוא לא פירט מהו החומר הרפואי שעמד בפניו.


לגופו של עניין קבע הרשם כי המומחה לא קבע, וייתכן שאינו יכול לקבוע, כי התובע אכן ידע כי הוא חולה בסרטן (להבדיל מצליאק), וכפועל יוצא מכך לא ניתן לקבוע כי התובע לא גילה זאת בעת ההצטרפות לביטוח.


בנוסף המומחה קבע כי הסרטן הספציפי בו חלה התובע הוא סיבוך שכיח של מחלת הצליאק בשכיחות פי עשרה מאשר באוכלוסייה הרגילה. אלא שגם כאן, לא נאמר בחוות הדעת ואין להסיק ממנה כי התובע בכלל מודע לשכיחות אותה מתאר המומחה.


"קשה לקבל את טענת הנתבעת כי התובע ידע או אמור בכלל לדעת כי יש קשר בין מחלת הצליאק לבין סוג הסרטן בו לקה. מכאן שאין לצפות ממנו לקשור בין השניים או כי הוא ידע כי במועד ההצטרפות לביטוח המחלה כבר קיננה בגופו. לכן, מופרך יהא להסיק כי הוא לא עמד בחובת הגילוי ובודאי שאין לייחס לו כוונת מרמה" כתב הרשם בפסק הדין.


גילוי הסרטן רק לאחר חתימה על הביטוח


הרשם הסביר כי אמנם הפוליסה מגדירה מקרה ביטוחי של סרטן כ"נוכחות גידול של תאים ממאירים....". אלא שלטעמו, יש לתת להגדרה זו מובן תכליתי ולפיו הנוכחות היא פרי של גילוי (לאחר בדיקה או ניתוח, למשל) במיוחד כאשר מדובר באברים פנימיים בגוף. ויש לראות את גילוי המחלה רק במועד שבו הופיעו הממצאים העובדתיים ולא מועד פרשנותם הרפואית, כפי שעשתה הנתבעת.


במקרה זה, הגילוי היה רק במהלך אשפוזו של התובע בחודש אוקטובר 2011 בבית החולים איכילוב ועל כן רק מועד זה התגלה למבוטח כי הוא חולה, כמעט שנה לאחר הצטרפותו לביטוח.


התובע פירט בשאלון הבריאות


בנוסף, הרשם השתכנע כי התובע פירט כי הוא אלרגי לצליאק ואף טען כי החיתום הטלפוני נעשה בטלפון כך שלנתבעת יש אפשרות לבדוק האם נכון היה הדבר. יתרה מכך הנתבעת מכוח היותה מבטחת ומודעת לסיכונים בביטוח, יכולה הייתה לשאול ולברר שאלות פרטניות יותר שיתכן והיו מסייעות לה להחליט האם מוכנה היא לבטח התובע, אך היא הסתפקה בשאלות שנשאלו בשאלון הבריאות הטלפוני.


הנתבעת גם לא הוכיחה כי לאור ההיסטוריה הרפואית של התובע טרם עשיית הביטוח היא הייתה דוחה את קבלתו לביטוח ולא היה מתקבל לסוג ביטוח זה אף לא תמורת דמי ביטוח מרובים. על כן, נדחתה טענת הנתבעת כי התובע הפר את חובת הגילוי.


משכך, הורה הרשם לחייב את התובע בתגמולים חד פעמיים בעקבות מחלת הסרטן בהתאם לפוליסה בסך 25,000 שקלים בתוספת הוצאות משפט בסך 3,300 שקלים.


תק (הרצ') 629-09-13 נ.ע. נ' הראל חברה לביטוח בע"מ


עורך דין יניר הראל עוסק בנזיקין ודיני ביטוח ומטפל בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' עוסק במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים נזקי גוף ותאונות

תאונת עבודה אחריות המעסיק: עובד שלא קיבל הדרכה נפצע קשות בידו

LawGuide, 13/08/2019

עובד חדש במפעל עצים שבר את ידו ושתיים מאצבעותיו לאחר שכף ידו נתפסה בגלגלי שיניים של מכונה. המעסיק שלא הדריך את העובד כראוי נמצא אחראי לפציעה וחויב לשלם לו פיצויים

תאונה במתקן גלישה: פיצויים לילדה בת 10 שנפצעה ביד

LawGuide, 11/08/2019

הילדה הגיעה למתחם טיפוס ומתקנים כדי לחגוג את יום הולדתה העשירי, נפלה באחד המתקנים ונפצעה כשניסתה לבלום את נפילתה עם הידיים. בית המשפט קבע כי מפעיל המתקן התרשל וחייב את החברה המנהלת את המתחם לפצות אותה

כוויה משעווה להסרת שיער: תבעה וקיבלה פיצויים בסך של 325 אלף שקלים

LawGuide, 01/08/2019

אישה הגישה תביעה בגין נזקי גוף, עקב כוויה חמורה שנגרמה לרגלה כתוצאה משימוש בשעווה חמה להסרת שיער. האישה תבעה ששה נתבעים שונים ותביעתה התקבלה על ידי בית המשפט

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

אייל בן ישי משרד עורכי דין
053-9377900
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
מנשה - רון משרד עו"ד
053-8007619
פלילי, משפט אזרחי
עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון
053-9428386
דיני משפחה, דיני עבודה
אליעד שרגא ושות` - משרד עו"ד
053-6130820
דיני משפחה, משפט מנהלי ועתירות
עו"ד רון שוורץ
053-9377935
מקרקעין נדל"ן, דיני משפחה
עו"ד עמית כהן
תעבורה

הודעות אחרונות מהפורום

תלונה על ERN עקב חוסר יחס מצדיהם וגרימה של נזק עבורי

איל שטיין | לפני 5 שעות, 5 דקות | התנגדות לביצוע שטר

השכרת דירה לטווח קצר

טל | לפני 5 שעות, 7 דקות | דיני מיסים

תובעים אותי תביעות קטנות

מאיר חצבני | לפני 5 שעות, 12 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

בן אוטיסט של השכנים

לילי | לפני 5 שעות, 32 דקות | סכסוכי שכנים

מסירה לא תקינה של תביעת סכום קצוב

אפרת | לפני 6 שעות, 25 דקות | פסק דין הצהרתי | סכום קצוב בהוצל"פ

סכסוך בין שותפים לקראת סגירת השותפות

גיא | לפני 6 שעות, 26 דקות | פירוק חברות | הקפאת הליכים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

התרת נישואין - למי הסמכות? רישום קבלן - מתי לבדוק האם הקבלן רשום בפנקס הקבלנים?

פייסבוק

דניאל קליין, משרד עורכי דין

המשרד עוסק בתחום דיני עבודה כתחום עיקרי תוך מיצוי זכויות העובד

053-9370267

עו"ד יעל בועז

המשרד עוסק בתמ"א 38 ופינוי בינוי, עסקאות מכר, חוזים והסכמים, ירושות וצוואות

053-9386035

רועי ורשבסקי, משרד עורכי דין

ניסיון רב ועשיר במשפט אזרחי, מסחרי, מקרקעין ונדל"ן הוצאה לפועל ופשיטת רגל

053-7101880

משרד עו"ד יפעת כהן

עוסק בתחום הפלילי ובעבירות רגישות כגון: אלימות במשפחה ועבירות מין.

053-7931310

עו"ד רוני יאיר

ר"צ חקירות לשעבר במשטרת, משרדו פועל בתחום הפלילי וצווארון לבן.

053-9428370

עו"ד גילה עיני

עוסקת בייפוי כח מתמשך, גירושין, ממון, משמורת, רכוש, צוואות וירושות ואבהות

053-9428406

שי סבג, משרד עורכי דין

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.

053-9428828

עו"ד הלן דופרמן

המשרד עוסק בליטיגציה, מקרקעין, חובות, ירושות צוואות וגישור

053-7341970

משרד עו"ד לוסי מאיר

עוסקת 13 שנה בדיני משפחה וירושה לרבות ליטיגציה בכלל הערכאות המשפטיות

053-8007576

עו"ד אריק ריביצקי

המשרד עוסק התחום הנזיקין והביטוח הלאומי, שלוחות באשקלון ובאר שבע

053-9386727

עו"ד יפעת דויטש

בעלת ניסיון רב בנזקי גוף, רשלנות רפואית, תביעות ביטוח ורכוש.

053-6112885

בתאל מנור משרד עו"ד ומגשרת

המשרד עוסק בניהול חובות, פשיטת רגל, נזקי גוף, תאונות דרכים וזכויות עובדים.

053-9370224