עו"ד דוד ידיד
זכויות ניצולי שואה
עו"ד אורנה שמריהו
פיצויי פיטורין
עו"ד דותן לינדנברג
רשלנות רפואית בלידה
עו"ד רפי רפאלי
צו הרחקה / הגנה
עו"ד ג'ני חבשי
תביעה אזרחית
עו"ד נירה בן דוד
אבהות | גניבת זרע
עו"ד דוד רבי
מנהלי, רשויות ובג"צ
עו"ד דור לוי
השבת רכוש ונכסים
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
משמורת
עו"ד אהוד ויסברוד
רשלנות מקצועית
עו"ד אילת בהרי
עמידר דיור ציבורי
עו"ד ליבנה קציר
התפטרות
עו"ד רבקה ניר
רישום קבלנים

בימ"ש חייב את "הראל" לפצות מורה שחלה בסרטן מכוח פוליסת ביטוח מחלות קשות

תביעת ביטוח מחלות קשות נגד "הראל"

יניר הראל ושות`, 02/05/2018
 

מבוטח שהתגלה אצלו סרטן ביקש מחברת הביטוח "הראל" שתשלם לו תגמולים מכוח חוזה ביטוח שרכש אשר כולל ביטוח מחלות קשות. המבטחת לעומת זאת דחתה אותו בטענה כי לא גילה לה את עברו הבריאותי המלא ומשכך היא פטורה מתשלום. אלא שבית המשפט קבע אחרת.


התובע, מורה במקצועו, הצטרף בדצמבר 2010 לביטוח בריאות קבוצתי מטעם חברת הביטוח "הראל" במסגרת הסתדרות המורים. בין יתר הכיסויים שרכש התובע בחוזה היה ביטוח מחלות קשות המעניק סכום חד פעמי במקרה של גילוי מחלה מהרשימה המצוינת בפוליסה. זאת לאחר שהשיב להצהרת בריאות טלפונית ואושרה אצל המבטחת.


כשנה לאחר שרכש את הביטוח, חש התובע ברע והובא לבית חולים "איכילוב" בתל אביב, שם נותח ולאחר שהוצא גוש מהמעי הדק ובוצעה ביופסיה עלה כי הוא חלה בסרטן. בהתאם לכך פנה התובע לחברת הביטוח בדרישה לתשלום על פי הפוליסה.


אלא שלטענתו, חברת הביטוח כפרה בזכותו של התובע לתגמולי ביטוח שכן לטענתה הוא לא גילה בפניה את מצבו הבריאותי ואילו הייתה יודעת על כך הייתה מסרבת להתקשרות בתנאים שבהם התקשרה איתו.


במסגרת תביעת ביטוח מחלות קשות שהגיש התובע לבית משפט לתביעות קטנות בהרצליה טען כי הודיע לחברת הביטוח כי הוא סובל מצליאק, וכי במהלך החיתום הטלפוני נאמר לו כי צליאק אינה מחלה. בתוך כך עתר התובע לתגמולי הביטוח מכוח החוזה.


הנתבעת לעומת זאת טענה כי מתיקו הרפואי של התובע עולה כי קודם הצטרפותו לביטוח הבריאות סבל מאנמיה כאשר עבר בדיקת גסטרוסקופיה אז אובחנו ממצאים מתאימים לצליאק. לטענת הנתבעת התובע החל בדיאטה ללא גלוטן אולם האנמיה לא השתפרה ובחיפוש אחר מקור נוסף לאנמיה אובחנו גרורות סרטניות של המעי הדק.


לטענת הנתבעת ומבירור שערכה ועל פי מכתב של מומחה מטעמה, עולה כי מחלת הסרטן ממנה סבל התובע הייתה פעילה טרם חתימת התובע על ההצהרה, למרות שהוא לא דיווח עליה ומשכך היא פטורה מתשלום התגמולים.


המבטחת לא עמדה בנטל


אלא שלאחר ששקל הרשם הבכיר צחי אלמוג את טענות הצדדים ועיין במסמכים, הוא הגיע למסקנה כי הדין עם התובע. בראשית הכרעתו הדגיש הרשם כי הכלל בתביעות ביטוח הוא כי נטל השכנוע בדבר קרות מקרה הביטוח מוטל על המבוטח, בעוד שעל המבטחת, הטוענת לפטור, הנטל להוכיח קיומו של הפטור.


הרשם ציין כי חוק חוזה ביטוח קובע כי בשלב הטרום חוזי יש איסור על המבוטח להציג מצג שווא תוך שהיא מחייבת אותו גילוי יזום. שכן, חובת הגילוי של המבוטח קשורה רעיונית לכלל היסודי בדיני ביטוח ולפיו חוזה לכיסוי מקרה ביטוח שבעת כריתת החוזה כבר קרה - בטל.


לפיכך הרשם הסביר כי יש לבחון האם בעת כריתת חוזה הביטוח כבר השתכללה זכותו של המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח. רק אם התשובה חיובית, בטל חוזה הביטוח. בתוך כך הרשם הדגיש כי לפי פסיקת העליון, מבוטח שאינו יודע ואינו צריך לדעת כי בעת כריתת חוזה הביטוח מקרה הביטוח כבר קרה, יתגבר על טענת מבטח.


הרשם מצא כי במקרה הנוכחי, טרם הצטרפותו מילא התובע שאלון בריאות טלפוני ובמסגרתו הצהיר על מצב בריאותו. הרשם נדרש להכריע האם די היה בתשובותיו של התובע בהצהרת הבריאות כדי לצאת ידי חובת הגילוי הקבועה.


"חוות דעת" לא קבילה


אלא שלטעמו של הרשם, מעיון במכתב המומחה שהוגש מטעם הנתבעת, קשה לתת למסמך זה משקל של ממש. בין היתר לאור העובדה כי המכתב אינו ערוך כלל כחוות דעת כדין, המומחה לא בדק את התובע, כמו כן הוא לא פירט כלל על מה הוא מבסס את המסד העובדתי של "חוות דעתו" לא כל שכן הוא לא פירט מהו החומר הרפואי שעמד בפניו.


לגופו של עניין קבע הרשם כי המומחה לא קבע, וייתכן שאינו יכול לקבוע, כי התובע אכן ידע כי הוא חולה בסרטן (להבדיל מצליאק), וכפועל יוצא מכך לא ניתן לקבוע כי התובע לא גילה זאת בעת ההצטרפות לביטוח.


בנוסף המומחה קבע כי הסרטן הספציפי בו חלה התובע הוא סיבוך שכיח של מחלת הצליאק בשכיחות פי עשרה מאשר באוכלוסייה הרגילה. אלא שגם כאן, לא נאמר בחוות הדעת ואין להסיק ממנה כי התובע בכלל מודע לשכיחות אותה מתאר המומחה.


"קשה לקבל את טענת הנתבעת כי התובע ידע או אמור בכלל לדעת כי יש קשר בין מחלת הצליאק לבין סוג הסרטן בו לקה. מכאן שאין לצפות ממנו לקשור בין השניים או כי הוא ידע כי במועד ההצטרפות לביטוח המחלה כבר קיננה בגופו. לכן, מופרך יהא להסיק כי הוא לא עמד בחובת הגילוי ובודאי שאין לייחס לו כוונת מרמה" כתב הרשם בפסק הדין.


גילוי הסרטן רק לאחר חתימה על הביטוח


הרשם הסביר כי אמנם הפוליסה מגדירה מקרה ביטוחי של סרטן כ"נוכחות גידול של תאים ממאירים....". אלא שלטעמו, יש לתת להגדרה זו מובן תכליתי ולפיו הנוכחות היא פרי של גילוי (לאחר בדיקה או ניתוח, למשל) במיוחד כאשר מדובר באברים פנימיים בגוף. ויש לראות את גילוי המחלה רק במועד שבו הופיעו הממצאים העובדתיים ולא מועד פרשנותם הרפואית, כפי שעשתה הנתבעת.


במקרה זה, הגילוי היה רק במהלך אשפוזו של התובע בחודש אוקטובר 2011 בבית החולים איכילוב ועל כן רק מועד זה התגלה למבוטח כי הוא חולה, כמעט שנה לאחר הצטרפותו לביטוח.


התובע פירט בשאלון הבריאות


בנוסף, הרשם השתכנע כי התובע פירט כי הוא אלרגי לצליאק ואף טען כי החיתום הטלפוני נעשה בטלפון כך שלנתבעת יש אפשרות לבדוק האם נכון היה הדבר. יתרה מכך הנתבעת מכוח היותה מבטחת ומודעת לסיכונים בביטוח, יכולה הייתה לשאול ולברר שאלות פרטניות יותר שיתכן והיו מסייעות לה להחליט האם מוכנה היא לבטח התובע, אך היא הסתפקה בשאלות שנשאלו בשאלון הבריאות הטלפוני.


הנתבעת גם לא הוכיחה כי לאור ההיסטוריה הרפואית של התובע טרם עשיית הביטוח היא הייתה דוחה את קבלתו לביטוח ולא היה מתקבל לסוג ביטוח זה אף לא תמורת דמי ביטוח מרובים. על כן, נדחתה טענת הנתבעת כי התובע הפר את חובת הגילוי.


משכך, הורה הרשם לחייב את התובע בתגמולים חד פעמיים בעקבות מחלת הסרטן בהתאם לפוליסה בסך 25,000 שקלים בתוספת הוצאות משפט בסך 3,300 שקלים.


תק (הרצ') 629-09-13 נ.ע. נ' הראל חברה לביטוח בע"מ


עורך דין יניר הראל עוסק בנזיקין ודיני ביטוח ומטפל בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' עוסק במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים נזקי גוף ותאונות

פגיעה במסעדה: מי צריך לפצות לקוחה בחומוסייה שנפגעה כשנפלה עליה שמשייה?

LawGuide, 04/12/2019

אישה שישבה לאכול במסעדה נחבלה בכתפה משמשייה אשר עפה ברוח ונפלה עליה. בית המשפט נדרש להכריע מי האחראי לתאונה - בעל המקום, החברה שסיפקה לו את השמשיות, או האישה עצמה שלא נזהרה מספיק וישבה בחוץ בזמן רוחות חזקות?

עובד שנפל מגובה שלושה מטרים ונחבל בראשו יקבל מהמעסיק 686 אלף שקלים

LawGuide, 03/12/2019

עובד במאפייה נדרש לנקות את המרזב על גג המבנה שבו עבד. במהלך ההליכה על הגג הוא נפל מגובה שלושה מטרים ונחבל בראשו. בית המשפט קבע כי בית העסק נהג ברשלנות כלפי העובד ולכן יפצה אותו על הנזקים שנגרמו לו

נפילה מתא מטען של משאית תוגדר כתאונת דרכים: כך קיבל הנהג פיצויים מהביטוח

LawGuide, 28/11/2019

נהג סידר סחורה במשאית, וכאשר ניסה לצאת מתא המטען הוא נפל ושבר את הרגל. חברת הביטוח של הרכב טענה שהפגיעה לא התרחשה כשהנהג השתמש במשאית לצורכי נסיעה. השופט קבע שהמקרה מוגדר כתאונת דרכים לפי החוק, וחייב את חברת הביטוח לשלם לנהג פיצויים בסכום של 107 אלף שקלים

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

משרד עורכי דין אמיר סטרול & שי חלפון
053-9386720
נזקי גוף תאונות, הוצאה לפועל
אסף-זלוואס-פן עורכי דין
053-7101882
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
שטובר & טולדנו
053-9428385
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
עו"ד ורו"ח אביסרור-שמעוני חיה
053-9368604
דיני מיסים
יהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"ד
053-9428843
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
עו"ד רוני יאיר
053-9428370
פלילי

הודעות אחרונות מהפורום

קבלת אזרחות פורטוגלית וכניסה לארה״ב לאחר סירוב

רוני כהן | לפני 1 ימים, 7 שעות, 47 דקות | דרכון פורטוגלי ספרדי

מניעת שימוש בשירות חינמי על ידי חברה

אילן | לפני 1 ימים, 8 שעות, 16 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

קבלת פיצויי פיטורין לאחר התפטרות וחתימה על כתב ויתור

חגית | לפני 1 ימים, 8 שעות, 28 דקות | פיצויי פיטורין

הודעה על הגבלת חשבון בנק ושיקים שחזרו

ענבל שבת | לפני 1 ימים, 8 שעות, 32 דקות | גביית חובות שיקים חוזרים

מקום עבודה עיקרי וניכויים של מס הכנסה וביטוח לאומי

רועי | לפני 1 ימים, 8 שעות, 52 דקות | זכויות עובדים

אוטובוס המשיך בנסיעה ולא עצר בתחנה

ניצן קדמי | לפני 1 ימים, 8 שעות, 56 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

מדריך להצבעה בדואר לפרלמנט הפורטוגלי, מאת עו״ד אדם ידיד אזרחות פורטוגלית - דרכון פורטוגלי

פייסבוק

משרד עורך דין פלילי אילן מזרחי

בעל ניסיון רב בייצוג חשודים ונאשמים בהליכים הפליליים בדגש לעבירות מין

053-9428393

עו"ד נוטריון ומגשרת אורית לוי

עוסקת במשפט האזרחי-מסחרי, עם דגש מיוחד על נושאי נדל"ן מקרקעין ומשפחה.

053-7101175

עו"ד אריה כהנא

עוסק 30 שנה במקרקעין ומיסוי מקרקעין, מומחיות בחוקי דמי מפתח והגנת הדייר

053-9428511

בתאל מנור משרד עו"ד ומגשרת

המשרד עוסק בניהול חובות, פשיטת רגל, נזקי גוף, תאונות דרכים וזכויות עובדים.

053-9370224

עו"ד עמית כהן

מייצג נאשמים בעבירות תעבורה בכל בתי המשפט בארץ

053-9428869

דניאל קליין, משרד עורכי דין

המשרד עוסק בתחום דיני עבודה כתחום עיקרי תוך מיצוי זכויות העובד

053-9370267

אריק שלו ושות`, עורכי דין

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי ונזקי גוף.

053-9377919

ד"ר איריס טרומן , משרד עו"ד

ליווי וייצוג בתביעות: ייפוי כח מתמשך, צוואות, לשון הרע, מקרקעין, דיני משפחה.

053-8007701

פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין

מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח

053-9370268

עו"ד ורו"ח אביסרור-שמעוני חיה

כ-25 שנות ניסיון בייעוץ ותכנוני מס המשלבים פתרונות מיסוי ייחודיים

053-9368604

ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא

מעל 23 שנות ותק וניסיון משפטי ורפואי בתחום הרשלנות הרפואית.

053-9428497

עו"ד יונתן רבינוביץ

בעל ניסיון וידע מקצועי נרחב בתחומים: דיני תעבורה, משפט פלילי וצבאי פלילי

053-6112798