עו"ד איל עופר
דיני איכות הסביבה
עו"ד זאב גולדווין
ייפוי כוח מתמשך
עו"ד מורן גור
תכנון ובניה
עו"ד נריה כהן מגורי
תאונת עבודה
רני אורן, עו"ד
התפטרות
עו"ד עזרא קונוביץ
גביית חובות שיקים חוזרים
עו"ד ירון נדם
ארנונה
מטה המאבק לחינוך שווה זכויות לילדים חולים
ילדים עם צרכים מיוחדים
ד"ר איריס טרומן, משרד עו"ד
חוזה עבודה
עו"ד סיון אלה-לוי
זוגות חד מיניים
עו"ד סיגל רייך - הלל
תביעת סיעוד
קדמי ושות משרד עורכי דין
אלימות כלכלית
עו"ד רונית אלאג'ם זיסמן
זכויות הגבר
עו"ד גיל באיער
מעצר

דחיית תביעת סיעוד: איך ניתן לערער על ההחלטה?

לא פעם דוחות חברות הביטוח תביעות לקבלת פיצויים או גמלה עקב מצב סיעודי. מהן הסיבות שבגינן נדחות תביעות סיעוד, ובאילו מקרים אפשר לערער על דחיית התביעה?

LawGuide, 09/01/2018
 

אנשים רבים רוכשים פוליסות ביטוח פרטיות, אשר אמורות לכסות מקרים של מצבים סיעודיים. אמנם גם המוסד לביטוח לאומי משלם קצבת סיעוד לאנשים שהפכו סיעודיים, אך רכישת פוליסת ביטוח סיעודי אצל אחת מחברות הביטוח נועדה להשלים את התשלומים הללו.


באופן עקרוני, גמלת הסיעוד משולמת לאחר בדיקת יכולותיו של התובע על ידי נציג של חברת הביטוח - רופא או עובד סוציאלי. התביעה אמורה להתקבל כאשר מתברר שהתובע אינו מסוגל לבצע מספר פעולות יומיומיות אשר מוגדרות ברשימה סגורה ומכונות פעולות ADL - וזאת במקרים שבהם מדובר באי יכולת לבצע לפחות מחצית מהפעולות המנויות ברשימה.


הבדיקה המבוצעת על ידי חברת הביטוח הפרטית היא למעשה אותה בדיקה שמבוצעת בביטוח הלאומי לקביעת מצב סיעודי. לא פעם מדובר בהחלטות מורכבות שאינן חד משמעיות, כאשר הפעולות שנבדקות הן היכולת לאכול, להתלבש, לשלוט על הסוגרים, לקום לבד מישיבה לעמידה, להתנייד ולהתקלח.


ישנם מקרים שבהם ניתן לקבל גמלת סיעוד גם עקב מחלת נפש אשר עלולה להעמיד את החולה בה בסכנה, ועל כן הוא נזקק להשגחה מתמדת ונחשב לסיעודי.


אילו עילות יכולות להוביל לדחיית תביעת הסיעוד?


מעבר למקרים שבהם תביעת הסיעוד נדחית עקב החלטת הנציג מטעם חברת הביטוח לגבי יכולותיו של התובע לביצוע הפעולות היומיומיות, ישנן סיבות נוספות שבגינן חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה, ולא תמיד מדובר בדחיית תביעה אשר מתבצעת כדין.


למשל, לא פעם התביעה נדחית בשל מצב רפואי קודם. כלומר, חברת הביטוח יכולה לטעון כי מצב רפואי כזה או אחר שהתובע לקה בו עוד לפני שרכש את פוליסת הביטוח הוא זה שגרם למצבו הרפואי כעת, ולכן הוא אינו מכוסה בפוליסת הביטוח.


כאשר עולה טענה כזו מצד חברת הביטוח, חשוב לדעת כי פעמים רבות מדובר בטענה לא לגיטימית. למעשה, ככל שהמצב הסיעודי לא נגרם כתוצאה מתאונה, מצבו הרפואי של התובע הלך והידרדר עם השנים עד שהגיע למצב הנוכחי. אף אדם לא רוכש פוליסת ביטוח סיעודי עוד בימי ילדותו, ולכן פעמים רבות, לדחיית תביעת הסיעוד בטענת מצב רפואי אין בסיס משפטי או חוקי.


כמו כן חשוב לדעת כי חוק חוזה ביטוח אינו מאפשר לחברת הביטוח להעלות טענה של מצב רפואי קודם, וזאת במקרים שבהם חלפו יותר משלוש שנים מתאריך רכישת פוליסת הביטוח הסיעודי ועד מועד פרוץ מקרה הביטוח.


לעתים העילה לדחיית תביעת הסיעוד על ידי חברת הביטוח היא כי המבוטח הסתיר מחברת הביטוח את מצבו הרפואי האמיתי בכוונה או במרמה ובזדון, במטרה להיות מכוסה בפוליסת הביטוח שלא כדין. הסתרת מצב רפואי מהווה עילה לדחיית התביעה מכוח חוק חוזה ביטוח.


עם זאת, במקרה כזה חברת הביטוח מחויבת להוכיח את הסתרת המידע הרפואי על ידי המבוטח. זאת בין היתר באמצעות הצהרת הבריאות שחתם עליה בעת רכישת הביטוח, כגון הצגת השאלון הרפואי שמילא המבוטח לצורך רכישת הפוליסה, ויתורו על הסודיות הרפואית אשר מאפשר את בדיקת התיק הרפואי שלו על ידי חברת הביטוח, דברי סוכן הביטוח ועוד.


כיצד ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעת הביטוח?


במקרים מסוימים שבהם נדחית תביעת הסיעוד ללא עילה לגיטימית, ניתן להגיש תביעה כנגד החלטת חברת הביטוח בבית המשפט. אך לפני שמגישים את התביעה, חשוב לוודא עם עורך דין הבקיא בתחום הביטוח מהם סיכויי התביעה ומהן העלויות הצפויות.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת סיעוד | ביטוח סיעודי


אולם עוד לפני כן, כבר במועד שבו רוכשים את הביטוח, חשוב לברר היטב על מה חותמים ומה ממלאים בהצהרת הבריאות. זאת כדי למנוע מראש אפשרות לדחיית תביעת הביטוח על ידי החברה. כבר בשלב שבו חותמים על הפוליסה, כדאי לקבל ייעוץ משפטי כדי להימנע מראש מטעויות שעלולות להוביל לדחיית התביעה בבוא היום.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים נזקי גוף ותאונות

כיצד לממש את מלוא הזכויות מביטוח לאומי?

LawGuide, 07/01/2018

מטרת המוסד לביטוח לאומי היא להבטיח קיום בסיסי לאוכלוסיות הזכאיות תוך צמצום הפערים הכלכליים בארץ, זאת באמצעות תשלום פיצויים וקצבאות חודשיות, מתן סיוע סיעודי, דמי אבטלה ועוד

עובדת שהחליקה על רצפה רטובה תפוצה בסך 2.5 מיליון שקלים

LawGuide, 07/01/2018

אחות בבית חולים שנפגעה בשתי תאונות עבודה, כאשר החליקה על רצפה רטובה במקום עבודתה, פנתה אל בית המשפט המחוזי בירושלים ודרשה לקבל פיצויים מהמעסיק בגין נזקיה

המדינה לא עדכנה נפגעת גזזת מהם הסיכונים - וחויבה בפיצויים

LawGuide, 02/01/2018

אישה שהתגלה בראשה גידול בעקבות טיפולי הקרנות שקיבלה בשנות ילדותה כנגד מחלת הגזזת, תפוצה על ידי המדינה ב-50 אלף שקל. זאת מכיוון שהמדינה לא הביאה לידיעתה את הסיכונים שבטיפולי ההקרנות אשר קיבלה

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד חגית רייזמן-אבודרהם
053-9428412
פלילי
עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון
053-9428386
דיני משפחה, דיני עבודה
משרד עו"ד שלמה כ"ץ
053-9377890
דיני משפחה, משפט מסחרי ועסקים
משרד עו"ד גיורא זילברשטיין
053-9428560
פלילי
עו"ד טלי כהן דנינו
053-9370259
דיני משפחה
עו"ד שי הראל
053-9386774
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים

הודעות אחרונות מהפורום

ביטול עסקה של רכב מחברת השכרה

אבי חדד | לפני 5 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

מקדמות מס הכנסה וביטוח לאומי לעוסק פטור

קתרינה | לפני 13 דקות | דיני מיסים

סעיף 14 בעניין הפרשות הפנסיה

עידו | לפני 13 דקות | שעות נוספות ותביעת שכר

צו הרחבה בענף רשות המזון

ישראל | לפני 18 דקות | ייעוץ למעסיקים ומעבידים

האם אני יכול להתחיל הליך גם לאזרחות פורטוגלית?

אבי פרץ | לפני 35 דקות | דרכון ספרדי פורטוגזי

האם יש לי זכות בהיותי עובדת לפי חוזה?

אסתי סויסה | לפני 38 דקות | זכויות נשים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

התרת נישואין - למי הסמכות? חובות גדולים - פשיטת רגל או איחוד תיקים?

פייסבוק

פייל ושות` עורכי דין

20 שנות ניסיון בייצוג נפגעים מול חברות הביטוח והמוסדות הרפואיים

053-9428509

עו"ד אלעד שאול

תובע פלילי בעברו, בעל משרד עו"ד פליליים המייצג לקוחות נורמטיביים

053-9386765

שטובר & טולדנו

מעל ל-97% הצלחה בתביעות בתחום הרשלנות רפואית ונזקי גוף

053-9428385

עו"ד שי טל

ניסיון מעל 10 שנים בדיני עבודה, דיני ספורט, מקרקעין נדל"ן ומשפט אזרחי

053-8007594

מעודה יוסף - עו"ד ומגשר

דיני נזיקין, דיני משפחה, עבודה ומקרקעין

053-9428951

משרד עו"ד גיורא זילברשטיין

עוסק במשפט הפלילי על כל רבדיו

053-9428560

עו"ד שי הראל

עוסק במקרקעין, תמ"א 38, צוואת ירושות ואזרחות רומנית.

053-9370222

עודד פרץ ושות`

בית משפט, נדל"ן, חוזים, נזיקין, דיבה, דיני עבודה ומשפחה

053-9428566

עו"ד חגית רייזמן-אבודרהם

משפט פלילי, דין משמעתי, עבריינות נוער, דיני תעבורה, חנינות.

053-9428412

אופיר בן משה, עורכי דין

המשרד עוסק בתחום הנזיקין תוך התמקדות בתחום הרשלנות הרפואית

053-9428924

עו"ד חיים אליה

הצלחות מוכחות בדיני תעבורה, משפט פלילי ותכנון ובניה

053-7101868

פרי מרקו - עורך דין

פשיטת רגל, מחיקת חובות הוצאה לפועל ובנקים

053-9429019