עו"ד ג'ני חבשי
BDI
עו"ד אמיר לנטון
אלימות במשפחה
עו"ד גיל באיער
כתב אישום
אביתר גולני, משרד עורכי דין
מהירות מופרזת ופגע וברח
עו"ד עומר יעקובוביץ
תאונת אופנוע | אופניים
סמוכה ושות' משרד עורכי דין
פינוי שוכר
משרד עורכי הדין אלגבי אגבלי ושות'
רשלנות בניתוח
עו"ד רפי רפאלי
איחוד תיקים
עו"ד פרי מרקו
התנגדות לביצוע שטר
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
הסכם גירושין
עו"ד דור לוי
השבת רכוש ונכסים
רונן מורנו, עורך דין
ביטוח חיים
עו"ד רוני יאיר
צווארון לבן
עו"ד רמי מרמלשטיין
צו הרחקה / הגנה

דחיית תביעת סיעוד: איך ניתן לערער על ההחלטה?

לא פעם דוחות חברות הביטוח תביעות לקבלת פיצויים או גמלה עקב מצב סיעודי. מהן הסיבות שבגינן נדחות תביעות סיעוד, ובאילו מקרים אפשר לערער על דחיית התביעה?

LawGuide, 09/01/2018
 

אנשים רבים רוכשים פוליסות ביטוח פרטיות, אשר אמורות לכסות מקרים של מצבים סיעודיים. אמנם גם המוסד לביטוח לאומי משלם קצבת סיעוד לאנשים שהפכו סיעודיים, אך רכישת פוליסת ביטוח סיעודי אצל אחת מחברות הביטוח נועדה להשלים את התשלומים הללו.


באופן עקרוני, גמלת הסיעוד משולמת לאחר בדיקת יכולותיו של התובע על ידי נציג של חברת הביטוח - רופא או עובד סוציאלי. התביעה אמורה להתקבל כאשר מתברר שהתובע אינו מסוגל לבצע מספר פעולות יומיומיות אשר מוגדרות ברשימה סגורה ומכונות פעולות ADL - וזאת במקרים שבהם מדובר באי יכולת לבצע לפחות מחצית מהפעולות המנויות ברשימה.


הבדיקה המבוצעת על ידי חברת הביטוח הפרטית היא למעשה אותה בדיקה שמבוצעת בביטוח הלאומי לקביעת מצב סיעודי. לא פעם מדובר בהחלטות מורכבות שאינן חד משמעיות, כאשר הפעולות שנבדקות הן היכולת לאכול, להתלבש, לשלוט על הסוגרים, לקום לבד מישיבה לעמידה, להתנייד ולהתקלח.


ישנם מקרים שבהם ניתן לקבל גמלת סיעוד גם עקב מחלת נפש אשר עלולה להעמיד את החולה בה בסכנה, ועל כן הוא נזקק להשגחה מתמדת ונחשב לסיעודי.


אילו עילות יכולות להוביל לדחיית תביעת הסיעוד?


מעבר למקרים שבהם תביעת הסיעוד נדחית עקב החלטת הנציג מטעם חברת הביטוח לגבי יכולותיו של התובע לביצוע הפעולות היומיומיות, ישנן סיבות נוספות שבגינן חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה, ולא תמיד מדובר בדחיית תביעה אשר מתבצעת כדין.


למשל, לא פעם התביעה נדחית בשל מצב רפואי קודם. כלומר, חברת הביטוח יכולה לטעון כי מצב רפואי כזה או אחר שהתובע לקה בו עוד לפני שרכש את פוליסת הביטוח הוא זה שגרם למצבו הרפואי כעת, ולכן הוא אינו מכוסה בפוליסת הביטוח.


כאשר עולה טענה כזו מצד חברת הביטוח, חשוב לדעת כי פעמים רבות מדובר בטענה לא לגיטימית. למעשה, ככל שהמצב הסיעודי לא נגרם כתוצאה מתאונה, מצבו הרפואי של התובע הלך והידרדר עם השנים עד שהגיע למצב הנוכחי. אף אדם לא רוכש פוליסת ביטוח סיעודי עוד בימי ילדותו, ולכן פעמים רבות, לדחיית תביעת הסיעוד בטענת מצב רפואי אין בסיס משפטי או חוקי.


כמו כן חשוב לדעת כי חוק חוזה ביטוח אינו מאפשר לחברת הביטוח להעלות טענה של מצב רפואי קודם, וזאת במקרים שבהם חלפו יותר משלוש שנים מתאריך רכישת פוליסת הביטוח הסיעודי ועד מועד פרוץ מקרה הביטוח.


לעתים העילה לדחיית תביעת הסיעוד על ידי חברת הביטוח היא כי המבוטח הסתיר מחברת הביטוח את מצבו הרפואי האמיתי בכוונה או במרמה ובזדון, במטרה להיות מכוסה בפוליסת הביטוח שלא כדין. הסתרת מצב רפואי מהווה עילה לדחיית התביעה מכוח חוק חוזה ביטוח.


עם זאת, במקרה כזה חברת הביטוח מחויבת להוכיח את הסתרת המידע הרפואי על ידי המבוטח. זאת בין היתר באמצעות הצהרת הבריאות שחתם עליה בעת רכישת הביטוח, כגון הצגת השאלון הרפואי שמילא המבוטח לצורך רכישת הפוליסה, ויתורו על הסודיות הרפואית אשר מאפשר את בדיקת התיק הרפואי שלו על ידי חברת הביטוח, דברי סוכן הביטוח ועוד.


כיצד ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעת הביטוח?


במקרים מסוימים שבהם נדחית תביעת הסיעוד ללא עילה לגיטימית, ניתן להגיש תביעה כנגד החלטת חברת הביטוח בבית המשפט. אך לפני שמגישים את התביעה, חשוב לוודא עם עורך דין הבקיא בתחום הביטוח מהם סיכויי התביעה ומהן העלויות הצפויות.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת סיעוד | ביטוח סיעודי


אולם עוד לפני כן, כבר במועד שבו רוכשים את הביטוח, חשוב לברר היטב על מה חותמים ומה ממלאים בהצהרת הבריאות. זאת כדי למנוע מראש אפשרות לדחיית תביעת הביטוח על ידי החברה. כבר בשלב שבו חותמים על הפוליסה, כדאי לקבל ייעוץ משפטי כדי להימנע מראש מטעויות שעלולות להוביל לדחיית התביעה בבוא היום.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים נזקי גוף ותאונות

תאונה בבית ספר בסיום יום לימודים: האם התלמידה זכאית לפיצויים?

LawGuide, 17/09/2018

תלמידת כיתה ב' אשר יצאה משער בית הספר בסוף יום הלימודים, נדחפה על ידי תלמיד אחר, ונפלה על מעקה ברזל - דבר שהוביל לחבלה קשה בראשה

נפילה מסולם בחנות: האם המעסיק צריך לשלם פיצויים לעובדת שנפצעה?

LawGuide, 16/09/2018

מוכרת בחנות בגדים שנפלה מסולם במהלך עבודתה, תבעה פיצויים בגין נזקיה מהמעסיק, בטענה שהסולם שעליו נדרשה לטפס לא היה תקין

התקף אפילפסיה בצבא: חייל הוכר כנכה צה"ל בעקבות התקף אפילפטי בודד

LawGuide, 13/09/2018

אחרי 24 שעות ללא שינה ואימון לחימה בתנאי שטח מורכבים, נפל לוחם חטיבת הנח"ל על הקרקע וחווה התקף אפילפטי קשה. קצין התגמולים סירב להכיר בו כנכה צה"ל בגין התפרצות מחלת האפילפסיה, אך בית המשפט ביטל את ההחלטה והורה למשרד הביטחון להכיר בנכותו

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

אריק שלו ושות`, עורכי דין
053-9377919
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
ד"ר איריס טרומן , משרד עו"ד
053-8007701
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
ליפקין את ליפקין
053-9428824
דיני משפחה, משפט מנהלי ועתירות
עורך דין מוריס סידי
053-9370255
תעבורה , פלילי
עו"ד יונתן רבינוביץ
053-6112798
תעבורה , פלילי
עו"ד ורו"ח אביסרור-שמעוני חיה
053-9368604
דיני מיסים

הודעות אחרונות מהפורום

תשלום על סידור מוסדי

אלה | לפני 34 דקות | תביעת סיעוד

פציעה מכיריים ניידות בטיול בצפון

אבירם | לפני 35 דקות | תאונות קשות ונכויות

עקירת שן בינה רשלנית על ידי רופא שיניים

מוטי | לפני 37 דקות | רשלנות רפואית שיניים

רשלנות רפואית בלידת תאומים

חנית | לפני 38 דקות | רשלנות רפואית בלידה

פענוח שגוי של צילום גב

שוקי | לפני 39 דקות | רשלנות רפואית באבחון

צלקת ענקית בעקבות ניתוח להסרת גידול

סביון | לפני 40 דקות | רשלנות רפואית אונקולוגיה

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

ראיון עם עו"ד רונן מאיר בתכנית המקור מחיקת רישום פלילי- איך לבטל רישום פלילי?

פייסבוק

שי סבג, משרד עורכי דין

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.

053-9428828

רות רפאלי, משרד עו"ד

משרד בוטיק העוסק בדיני עבודה על כל רבדיו, לרבות ייצוג בתביעות אזרחיות.

053-8007615

עו"ד יסמין מאיר

דיני משפחה וגישור, הוצאה לפועל ופשיטת רגל בפרט.

053-9386798

עו"ד יונתן רבינוביץ

בעל ניסיון וידע מקצועי נרחב בתחומים: דיני תעבורה, משפט פלילי וצבאי פלילי

053-6112798

עו"ד נוטריון ומגשרת אורית לוי

עוסקת במשפט האזרחי-מסחרי, עם דגש מיוחד על נושאי נדל"ן מקרקעין ומשפחה.

053-7101175

משרד עו"ד לוסי מאיר

עוסקת 13 שנה בדיני משפחה וירושה לרבות ליטיגציה בכלל הערכאות המשפטיות

053-8007576

משרד עו"ד מאיר - אלקבץ

יוצאי להב 433 עוסקים בפלילי, סייבר, צווארון לבן והלבנת הון

053-8007678

עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון

דיני עבודה - עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי וכנוטריון צוואות והסכמים

053-9428386

אליס שמאי עורכת דין

עוסקת בלשון הרע, הטרדה מינית ,דיני עבודה וחוזים יחס אישי לכל אורך הטיפול.

053-7931319

מנשה - רון משרד עו"ד

יוצאי פרקליטות ומשרדים מובילים, ניסיון בייצוג בהצלחה בהליכים פליליים ואזרחיים

053-8007619

שחר & שחר - משרד עו"ד

ייצוג חייבים וזוכים בהליכי הוצאה לפועל ופשיטת רגל. שלוחות: ירושלים ותל אביב.

053-9377930

משרד עו"ד יצחק קארו

עוסק בדיני המשפחה ומעמד אישי ובדיני תעבורה. שלוחות בתל אביב ובאר שבע

053-9428453