עו"ד ליאן קהת
משפחה וירושה לצרפתים
אורית לוי עו"ד ונוטריון
נוטריון
עו"ד אמיר לנטון
אלימות במשפחה
עו"ד נריה כהן
פינוי בינוי
עו"ד ורו"ח קובי צרפתי
מיסוי בינלאומי ורילוקיישן
משרד עו”ד רנרט-סלומון
מחלת מקצוע
עו"ד דור לוי
השבת רכוש ונכסים
עו"ד אסף אלקוני
רכישת/מכירת דירה
מטה המאבק לחינוך שווה זכויות לילדים חולים
ילדים עם צרכים מיוחדים
עו"ד אלישר פיינגרש, מרקמן את טומשין משרד עו"ד
ועדה רפואית
עו"ד יעל פרי
מושבים וקיבוצים
עו"ד רונית אלאג'ם זיסמן
זכויות הגבר
עו"ד לימור אביטן
ביהמ"ש משפחה
עו"ד עומר יעקובוביץ
תאונת אופנוע | אופניים

דחיית תביעת סיעוד: איך ניתן לערער על ההחלטה?

לא פעם דוחות חברות הביטוח תביעות לקבלת פיצויים או גמלה עקב מצב סיעודי. מהן הסיבות שבגינן נדחות תביעות סיעוד, ובאילו מקרים אפשר לערער על דחיית התביעה?

LawGuide, 09/01/2018
 

אנשים רבים רוכשים פוליסות ביטוח פרטיות, אשר אמורות לכסות מקרים של מצבים סיעודיים. אמנם גם המוסד לביטוח לאומי משלם קצבת סיעוד לאנשים שהפכו סיעודיים, אך רכישת פוליסת ביטוח סיעודי אצל אחת מחברות הביטוח נועדה להשלים את התשלומים הללו.


באופן עקרוני, גמלת הסיעוד משולמת לאחר בדיקת יכולותיו של התובע על ידי נציג של חברת הביטוח - רופא או עובד סוציאלי. התביעה אמורה להתקבל כאשר מתברר שהתובע אינו מסוגל לבצע מספר פעולות יומיומיות אשר מוגדרות ברשימה סגורה ומכונות פעולות ADL - וזאת במקרים שבהם מדובר באי יכולת לבצע לפחות מחצית מהפעולות המנויות ברשימה.


הבדיקה המבוצעת על ידי חברת הביטוח הפרטית היא למעשה אותה בדיקה שמבוצעת בביטוח הלאומי לקביעת מצב סיעודי. לא פעם מדובר בהחלטות מורכבות שאינן חד משמעיות, כאשר הפעולות שנבדקות הן היכולת לאכול, להתלבש, לשלוט על הסוגרים, לקום לבד מישיבה לעמידה, להתנייד ולהתקלח.


ישנם מקרים שבהם ניתן לקבל גמלת סיעוד גם עקב מחלת נפש אשר עלולה להעמיד את החולה בה בסכנה, ועל כן הוא נזקק להשגחה מתמדת ונחשב לסיעודי.


אילו עילות יכולות להוביל לדחיית תביעת הסיעוד?


מעבר למקרים שבהם תביעת הסיעוד נדחית עקב החלטת הנציג מטעם חברת הביטוח לגבי יכולותיו של התובע לביצוע הפעולות היומיומיות, ישנן סיבות נוספות שבגינן חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה, ולא תמיד מדובר בדחיית תביעה אשר מתבצעת כדין.


למשל, לא פעם התביעה נדחית בשל מצב רפואי קודם. כלומר, חברת הביטוח יכולה לטעון כי מצב רפואי כזה או אחר שהתובע לקה בו עוד לפני שרכש את פוליסת הביטוח הוא זה שגרם למצבו הרפואי כעת, ולכן הוא אינו מכוסה בפוליסת הביטוח.


כאשר עולה טענה כזו מצד חברת הביטוח, חשוב לדעת כי פעמים רבות מדובר בטענה לא לגיטימית. למעשה, ככל שהמצב הסיעודי לא נגרם כתוצאה מתאונה, מצבו הרפואי של התובע הלך והידרדר עם השנים עד שהגיע למצב הנוכחי. אף אדם לא רוכש פוליסת ביטוח סיעודי עוד בימי ילדותו, ולכן פעמים רבות, לדחיית תביעת הסיעוד בטענת מצב רפואי אין בסיס משפטי או חוקי.


כמו כן חשוב לדעת כי חוק חוזה ביטוח אינו מאפשר לחברת הביטוח להעלות טענה של מצב רפואי קודם, וזאת במקרים שבהם חלפו יותר משלוש שנים מתאריך רכישת פוליסת הביטוח הסיעודי ועד מועד פרוץ מקרה הביטוח.


לעתים העילה לדחיית תביעת הסיעוד על ידי חברת הביטוח היא כי המבוטח הסתיר מחברת הביטוח את מצבו הרפואי האמיתי בכוונה או במרמה ובזדון, במטרה להיות מכוסה בפוליסת הביטוח שלא כדין. הסתרת מצב רפואי מהווה עילה לדחיית התביעה מכוח חוק חוזה ביטוח.


עם זאת, במקרה כזה חברת הביטוח מחויבת להוכיח את הסתרת המידע הרפואי על ידי המבוטח. זאת בין היתר באמצעות הצהרת הבריאות שחתם עליה בעת רכישת הביטוח, כגון הצגת השאלון הרפואי שמילא המבוטח לצורך רכישת הפוליסה, ויתורו על הסודיות הרפואית אשר מאפשר את בדיקת התיק הרפואי שלו על ידי חברת הביטוח, דברי סוכן הביטוח ועוד.


כיצד ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעת הביטוח?


במקרים מסוימים שבהם נדחית תביעת הסיעוד ללא עילה לגיטימית, ניתן להגיש תביעה כנגד החלטת חברת הביטוח בבית המשפט. אך לפני שמגישים את התביעה, חשוב לוודא עם עורך דין הבקיא בתחום הביטוח מהם סיכויי התביעה ומהן העלויות הצפויות.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת סיעוד | ביטוח סיעודי


אולם עוד לפני כן, כבר במועד שבו רוכשים את הביטוח, חשוב לברר היטב על מה חותמים ומה ממלאים בהצהרת הבריאות. זאת כדי למנוע מראש אפשרות לדחיית תביעת הביטוח על ידי החברה. כבר בשלב שבו חותמים על הפוליסה, כדאי לקבל ייעוץ משפטי כדי להימנע מראש מטעויות שעלולות להוביל לדחיית התביעה בבוא היום.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים נזקי גוף ותאונות

תביעת מעסיק על מחלת מקצוע: מוסך יפצה עובד שלקה בתסמונת התעלה הקרפלית בשתי ידיו

LawGuide, 13/12/2018

במשך שנים רבות, עובד בעסק להחלפת צמיגים עבד עם כלים כבדים ורוטטים, וכתוצאה מכך חלה במחלה המתבטאת בכאבים וחולשה בידיו. מאחר שתנאי העסקתו הובילו לנזק בידיו ונקבע כי המעסיק לא נקט כל צעד לצמצום הסיכונים, חויב המעסיק לשלם לו פיצויים

פיצוי על נשיכה: בעלי כלבה שנשכה טכנאי בביתם ישלמו לו פיצויים

LawGuide, 05/12/2018

טכנאי מכשירי מים אשר הגיע לביתם של בני זוג במסגרת עבודתו ננשך ברגלו על ידי כלבתם. בעלי הכלבה טענו שהטכנאי התגרה בה, אך בית המשפט חייב אותם לפצות אותו על נזקי הגוף שנגרמו לו בעקבות הנשיכה

שאני אתבע את הצבא? ההיבט הערכי בתביעה של חייל שנפצע כנגד קצין התגמולים

עורך דין אלדד פלד, 05/12/2018

מדוע חשוב לחייל שנפצע בצבא להגיש תביעה להכרה בזכאות ומדוע צה"ל רוצה בכך?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

לנציאנו, פרייז ושות`
053-9428442
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
אייל בן ישי משרד עורכי דין
053-9377900
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
עו"ד ומגשרת ענבל כספי גאון
053-6130839
דיני משפחה, גישור ובוררות
בן-דוד, יוסף, שימונוב ושות` - משרד עורכי דין ונוטריון
053-7933102
מקרקעין נדל"ן, דיני משפחה
נעים, קוניין ושות` – משרד עורכי דין
053-9429017
נזקי גוף תאונות, דיני משפחה
עו"ד נוטריון ומגשרת אורית לוי
053-7101175
משפט אזרחי , מקרקעין נדל"ן

הודעות אחרונות מהפורום

דמי ביטוח לאומי על פנסיה מצרפת

ניסים | לפני 1 דקות | דיני מיסים

חישוב שעות נוספות וחוסר

יעל | לפני 4 דקות | שעות נוספות ותביעת שכר

השכרת נכס תמורת מזומן

אביב | לפני 6 דקות | הלבנת הון

פשיטת רגל כינוס נכסים והפטר

יבגני אנטוסייב | לפני 10 דקות | פשיטת רגל

תאונת עבודה - קצבה חד פעמית

מיכה כהן | לפני 27 דקות | מחלת מקצוע

תשלומי מזונות ישירות לאישה שלא הצהירה עליהם לאף גורם

שלמה חי | לפני 1 שעות, 8 דקות | מזונות

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

עורך דין צבאי | משפט צבאי | מוטי אדטו עורך דין צבאי איך להתנהג בחקירה משטרתית?

פייסבוק

עו"ד פלילי – גיל באיער

תובע משטרתי לשעבר, ייעוץ ראשוני חינם 24 שעות

053-9428974

אליעד שרגא ושות` - משרד עו"ד

מהמשרדים המשפיעים לפי DUN`S 100, מחלקות: מקרקעין, מסחרי, מנהלי ועוד.

053-6130820

עו"ד עפרה גביש

עוסקים בייצוג בבתי משפט – אזרחי, חוזים, נזיקין, סכסוכי שכנים ופינוי מושכר

053-9386036

אזי נ. כהן - משרד עורכי דין

עוסק בדיני עבודה, דיני נזיקין על כל רבדיהם ומשפט מסחרי. מייצג בכל הערכאות.

053-9428375

עו"ד שמעון צור

ניסיון רב בתחום המשפחה, משפט מסחרי עם דגש על ליווי חברות ופלילי

053-7105257

עו"ד ומגשרת רבקה ניר

עוסקת בדיני מקרקעין-נדל"ן ועסקאות מכר, משפחה וגישור ופשיטת רגל

053-7105254

פרי מרקו - עורך דין

פשיטת רגל, מחיקת חובות הוצאה לפועל ובנקים

053-9429019

איריס שוורץ, עו"ד

דיני משפחה, גירושין, צוואות, משמורת, מזונות ועוד.

053-9428550

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין

עוסקת בדיני משפחה, גירושין, מעמד אישי, ירושות וצוואות

053-7105244

עו"ד נוטריון ומגשרת אורית לוי

עוסקת במשפט האזרחי-מסחרי, עם דגש מיוחד על נושאי נדל"ן מקרקעין ומשפחה.

053-7101175

עו"ד יעל בועז

המשרד עוסק בתמ"א 38 ופינוי בינוי, עסקאות מכר, חוזים והסכמים, ירושות וצוואות

053-9386035