עו"ד (רו"ח) עדנה אשכנזי
עזבון
עו"ד אירית ינקוביץ
מיסוי מקרקעין
עו"ד עזרא קונוביץ
גביית חובות שיקים חוזרים
חיה לזר נוטקין - עו"ד, נוטריון ומגשרת
ידועים בציבור
עו"ד דבבורה אביטבול
צרפת | דרכון צרפתי
עו"ד עידו לשם
אפוטרופסות וקשישים
עו"ד יעקב האודייק
אזרחות הולנדית
ארז הימן, עו"ד ונוטריון
רישום בטאבו
עו"ד קובי צרפתי
גילוי מרצון ביטקוין
עו"ד אורי טשקורי
העברה ללא תמורה

דחיית תביעת סיעוד: איך ניתן לערער על ההחלטה?

לא פעם דוחות חברות הביטוח תביעות לקבלת פיצויים או גמלה עקב מצב סיעודי. מהן הסיבות שבגינן נדחות תביעות סיעוד, ובאילו מקרים אפשר לערער על דחיית התביעה?

LawGuide, 09/01/2018
 

אנשים רבים רוכשים פוליסות ביטוח פרטיות, אשר אמורות לכסות מקרים של מצבים סיעודיים. אמנם גם המוסד לביטוח לאומי משלם קצבת סיעוד לאנשים שהפכו סיעודיים, אך רכישת פוליסת ביטוח סיעודי אצל אחת מחברות הביטוח נועדה להשלים את התשלומים הללו.


באופן עקרוני, גמלת הסיעוד משולמת לאחר בדיקת יכולותיו של התובע על ידי נציג של חברת הביטוח - רופא או עובד סוציאלי. התביעה אמורה להתקבל כאשר מתברר שהתובע אינו מסוגל לבצע מספר פעולות יומיומיות אשר מוגדרות ברשימה סגורה ומכונות פעולות ADL - וזאת במקרים שבהם מדובר באי יכולת לבצע לפחות מחצית מהפעולות המנויות ברשימה.


הבדיקה המבוצעת על ידי חברת הביטוח הפרטית היא למעשה אותה בדיקה שמבוצעת בביטוח הלאומי לקביעת מצב סיעודי. לא פעם מדובר בהחלטות מורכבות שאינן חד משמעיות, כאשר הפעולות שנבדקות הן היכולת לאכול, להתלבש, לשלוט על הסוגרים, לקום לבד מישיבה לעמידה, להתנייד ולהתקלח.


ישנם מקרים שבהם ניתן לקבל גמלת סיעוד גם עקב מחלת נפש אשר עלולה להעמיד את החולה בה בסכנה, ועל כן הוא נזקק להשגחה מתמדת ונחשב לסיעודי.


אילו עילות יכולות להוביל לדחיית תביעת הסיעוד?


מעבר למקרים שבהם תביעת הסיעוד נדחית עקב החלטת הנציג מטעם חברת הביטוח לגבי יכולותיו של התובע לביצוע הפעולות היומיומיות, ישנן סיבות נוספות שבגינן חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה, ולא תמיד מדובר בדחיית תביעה אשר מתבצעת כדין.


למשל, לא פעם התביעה נדחית בשל מצב רפואי קודם. כלומר, חברת הביטוח יכולה לטעון כי מצב רפואי כזה או אחר שהתובע לקה בו עוד לפני שרכש את פוליסת הביטוח הוא זה שגרם למצבו הרפואי כעת, ולכן הוא אינו מכוסה בפוליסת הביטוח.


כאשר עולה טענה כזו מצד חברת הביטוח, חשוב לדעת כי פעמים רבות מדובר בטענה לא לגיטימית. למעשה, ככל שהמצב הסיעודי לא נגרם כתוצאה מתאונה, מצבו הרפואי של התובע הלך והידרדר עם השנים עד שהגיע למצב הנוכחי. אף אדם לא רוכש פוליסת ביטוח סיעודי עוד בימי ילדותו, ולכן פעמים רבות, לדחיית תביעת הסיעוד בטענת מצב רפואי אין בסיס משפטי או חוקי.


כמו כן חשוב לדעת כי חוק חוזה ביטוח אינו מאפשר לחברת הביטוח להעלות טענה של מצב רפואי קודם, וזאת במקרים שבהם חלפו יותר משלוש שנים מתאריך רכישת פוליסת הביטוח הסיעודי ועד מועד פרוץ מקרה הביטוח.


לעתים העילה לדחיית תביעת הסיעוד על ידי חברת הביטוח היא כי המבוטח הסתיר מחברת הביטוח את מצבו הרפואי האמיתי בכוונה או במרמה ובזדון, במטרה להיות מכוסה בפוליסת הביטוח שלא כדין. הסתרת מצב רפואי מהווה עילה לדחיית התביעה מכוח חוק חוזה ביטוח.


עם זאת, במקרה כזה חברת הביטוח מחויבת להוכיח את הסתרת המידע הרפואי על ידי המבוטח. זאת בין היתר באמצעות הצהרת הבריאות שחתם עליה בעת רכישת הביטוח, כגון הצגת השאלון הרפואי שמילא המבוטח לצורך רכישת הפוליסה, ויתורו על הסודיות הרפואית אשר מאפשר את בדיקת התיק הרפואי שלו על ידי חברת הביטוח, דברי סוכן הביטוח ועוד.


כיצד ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעת הביטוח?


במקרים מסוימים שבהם נדחית תביעת הסיעוד ללא עילה לגיטימית, ניתן להגיש תביעה כנגד החלטת חברת הביטוח בבית המשפט. אך לפני שמגישים את התביעה, חשוב לוודא עם עורך דין הבקיא בתחום הביטוח מהם סיכויי התביעה ומהן העלויות הצפויות.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת סיעוד | ביטוח סיעודי


אולם עוד לפני כן, כבר במועד שבו רוכשים את הביטוח, חשוב לברר היטב על מה חותמים ומה ממלאים בהצהרת הבריאות. זאת כדי למנוע מראש אפשרות לדחיית תביעת הביטוח על ידי החברה. כבר בשלב שבו חותמים על הפוליסה, כדאי לקבל ייעוץ משפטי כדי להימנע מראש מטעויות שעלולות להוביל לדחיית התביעה בבוא היום.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים נזקי גוף ותאונות

נפילה עקב ליקויים במדרגות ציבוריות: מועצה מקומית תשלם פיצויים לאישה שמעדה

LawGuide, 18/06/2018

מדרגות לא אחידות בגובהן ביישוב בגליל גרמו למעידתה של אישה בשנות ה-40 לחייה, ולחבלה ברגלה. המועצה המקומית חויבה לפצות אותה ב-23 אלף שקלים

מאבק מול חברת ביטוח שהסתיים בהצלחה

רונן לפיד - משרד עורכי דין , 18/06/2018

מדוע חברת הביטוח התנערה מחובתה לכסות טיפולים של חולת סרטן, ומה נקבע בבית המשפט?

מתי כדאי לערער בפני הוועדה העליונה על החלטת הוועדה המחוזית בתביעה נגד משרד הביטחון?

ידידיה בלומהוף משרד עורכי דין, 13/06/2018

כאשר אנחנו מקבלים את הפרוטוקול וההחלטה של הוועדה המחוזית בתביעת נכות ממשרד הביטחון, יש בפנינו האפשרות לערער על החלטת הוועדה המחוזית בפני הוועדה העליונה. מתי כדאי לערער על ההחלטה?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד נדב גרינולד
053-6130161
פלילי, תעבורה
עו"ד עפרה גביש
053-9386036
משפט אזרחי , משפט מסחרי ועסקים
עו"ד דותן לינדנברג
053-9428574
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
בן-דוד, יוסף, שימונוב ושות` - משרד עורכי דין ונוטריון
053-7933102
דיני משפחה, מקרקעין נדל"ן
עו"ד חגית רייזמן-אבודרהם
053-9428412
פלילי
לנציאנו, פרייז ושות`
053-9428442
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית

הודעות אחרונות מהפורום

תביעת משמורת משותפת, מה השלב הבא?

רחל רחלי | לפני 2 שעות, 37 דקות | משמורת

דמי מחלה לשכירה בשכר גלובאלי

נעמה בנאבי | לפני 2 שעות, 37 דקות | שעות נוספות ותביעת שכר

האם המעסיק חייב לשלם עבור שעות בדיקה?

נינה | לפני 3 שעות, 3 דקות | זכויות נשים

ביטול עקב פרטים לא נכונים בדוח

צביקה | לפני 3 שעות, 8 דקות | תעבורה

זכויות אישה בהריון משרד החינוך

דורין ברוך | לפני 3 שעות, 17 דקות | זכויות נשים

פציעה במסדרון בית הספר

רעות | לפני 3 שעות, 39 דקות | ביטוח ותאונות ילדים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

אכיפת משמעת במקום העבודה החזקת סמים לצריכה עצמית - יצוג ע"י עורך דין

פייסבוק

עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון

דיני עבודה - עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי וכנוטריון צוואות והסכמים

053-9428386

עו"ד שמעון צור

ניסיון רב בתחום המשפחה, משפט מסחרי עם דגש על ליווי חברות

053-7105257

סביר ושות` משרד עורכי דין

כ-15 שנות ניסיון במקרקעין, נזיקי גוף ותאונות, דיני משפחה והסדרת מעמד בישראל

053-7933128

עו"ד רוני יאיר

ר"צ חקירות לשעבר במשטרת, משרדו פועל בתחום הפלילי וצווארון לבן.

053-9428370

עו"ד אברהם ישראלוב

עוסק בדיני עבודה, דיני הגירה, אשרות שהייה לישראל ופוליסות ביטוח

058-4377333

משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`

עוסקות בנזיקין, דיני עבודה, ביטוח לאומי, נזקי רכוש, תביעות אזרחיות וכספיות

053-9370240

מוטי שחר, עו"ד ומגשר

עוסק בלשון הרע, דיני חברות, פשיטות רגל ומשפט אזרחי

053-7101178

אליס שמאי עורכת דין

עוסקת בלשון הרע, הטרדה מינית ,דיני עבודה וחוזים יחס אישי לכל אורך הטיפול.

053-7931319

בנימיני-דבש משרד עו"ד

משרד ותיק העוסק בתחום המשפחה, מקרקעין ופשיטות רגל.

053-6130832

עו"ד אלעד שאול

תובע פלילי בעברו, בעל משרד עו"ד פליליים המייצג לקוחות נורמטיביים

053-9386765

ענת אשכנזי, משרד עורכי דין

עוסקת בנזקי גוף ותביעות עבודה, רשלנות רפואית, ותביעות רכוש וביטוח.

053-9386724

משרד עו"ד שלמה כ"ץ

22 שנות ניסיון בתחום המעמד האישי, דיני משפחה ופשיטת רגל.

053-9377890