עו"ד סיגל רייך - הלל
תביעת סיעוד
עו"ד אילת בהרי
עמידר דיור ציבורי
משרד עו"ד פינקו - ברקן
אזרחות רומנית | רומניה
עו"ד ומגשרת ענבל כספי גאון
גישור משפחתי
עו"ד נריה כהן מגורי
תאונת עבודה
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
הסכם גירושין
טו"ר אביחיל צדוק
כתובה | סרבנות גט
עו"ד יוסי טולדנו
רשלנות רפואית אונקולוגיה
רונן-מעוז, משרד עורכי דין
מחלת מקצוע
עו"ד דור לוי
השבת רכוש ונכסים
עו"ד יוחאי ניר (נאוי)
בתים משותפים
עו"ד סמי בלטר
ארנונה
עו"ד ומגשר יוני שמיל
בית דין רבני

תביעתכם לתגמולי סיעוד נדחתה? אתם לא לבד

בתי המשפט קבעו פעמים רבות כי חברות הביטוח אינן נוהגות בתום לב כאשר הן דוחות את תביעת המבוטחים לתגמולים על פי פוליסת הביטוח הסיעודי שרכשו. אם תביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח, זכרו שלא מדובר בסוף פסוק

רונן-מעוז, משרד עורכי דין, 07/07/2015
 

מטרתה של פוליסת ביטוח סיעודי היא להבטיח שבמצב סיעודי, כלומר כאשר איננו מסוגלים לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות (לשלוט על סוגרים, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות או להתנייד), חברת הביטוח תשלם תשלום חודשי כפי שנקבע בפוליסה שאותה רכשנו, כדי שבני משפחתנו לא יישאו בנטל הכלכלי הרב הכרוך בטיפול בחולה סיעודי.


את פוליסת ביטוח הסיעוד ניתן לרכוש דרך סוכן ביטוח, ישירות מחברת הביטוח, דרך קופות החולים או באמצעות מקום העבודה.


כיצד נקבע סכום התגמולים החודשי בביטוח סיעודי?


על פי רוב, ככל שהחולה הסיעודי אינו מסוגל לבצע יותר פעולות, כך סכום התגמולים החודשיים יהיה גבוה יותר. גם למקום הימצאו של החולה הסיעודי, בבית או במוסד סיעודי, ישנה השפעה על הסכום החודשי.


את התגמולים החודשיים ניתן לקבל למשך תקופה של 36 עד 60 חודשים, וזאת אם המבוטח נותר במצב סיעודי ובהתאם לתנאי הפוליסה.


לצערנו, ברגע האמת, חברות הביטוח אשר שמחות לגבות תשלום אך לא לשלם דוחות את תביעות הסיעוד ומתנערות מאחריותן כלפי המבוטחים הסיעודיים בטענות שונות, כאשר העיקרית שבהן היא כי המבוטח הסיעודי אינו עומד בתנאי הפוליסה המפורטים לעיל, באשר לאי יכולתו לבצע סך של שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות יומיומיות.


חברת הביטוח קובעת בעצמה אם המבוטח הפך סיעודי או לא


הפלא ופלא, מי שקובע האם המבוטח הסיעודי עומד בתנאי הפוליסה הוא לא אחר מאשר רופא של חברת הביטוח שמגיע לבית המבוטח ובודק את מסוגלותו ועמידתו בתנאי הפוליסה, אם בכלל.


סקירה של פסקי הדין בנושא מעלה שלא פעם ביקרו בתי המשפט את התנהלות זו של חברת הביטוח. לא אחת נפסק שחברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב כאשר דחתה את תביעות המבוטחים הסיעודיים.


טענה נפוצה ומקוממת נוספת של חברות הביטוח לדחיית תביעה לביטוח סיעודי, היא הטענה לאי גילוי מידע על מצבו הרפואי הקודם של החולה.


מדוע כל כך מקוממת? הרי ברי לכל שמרבית החולים הסיעודיים הם קשישים אשר שילמו לאורך שנים רבות מדי חודש בחודשו ממיטב כספם עבור פוליסת הביטוח הסיעודי, אולם חברת הביטוח כלל לא דאגה לבדוק את מצבם הבריאותי, ורק כאשר הגישו תביעתם כאשר הם זקוקים לתגמולי הביטוח כאוויר לנשימה, נזכרת חברת הביטוח לעיין בתיקם הרפואי ומוצאת איזו הערה שממנה היא בונה טענה למצב רפואי קודם אשר המבוטח לא גילה אודותיו בזמן עריכת הביטוח.


כדי שטענה לאי גילוי מוקדם תוביל לדחיית התביעה צריך להיות קשר סיבתי בין הבעיה הרפואית שלא גולתה לבין מצבו הסיעודי של המבוטח.


למרות זאת חברות הביטוח דוחות תביעות גם כאשר לא גולו פרטים שוליים אשר אינם קשורים לבעיה הרפואית שבעקבותיה הפך המבוטח לסיעודי, או כאשר בהשערות של הרופאים אשר צוינו בתיק הרפואי מבלי שהתגבשו לכלל אבחנה רפואית.


כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתכם, מכל סיבה שהיא, בין שנטען כי המבוטח אינו סיעודי ובין שנטען כי לא גולו פרטים או שהקשיש חידש נעוריו, יש לפנות לעורך דין המתמצא בתחום.


עורך דין המתמחה בתחום יוכל להפנות את המבוטח הסיעודי למומחה נחשב בתחום, אשר יערוך חוות דעת רפואית מתאימה ויגיש תביעה מבוססת, כדי שהטיפול בחולה הסיעודי ימומן על ידי מי ששולמו לה פרמיות לאורך השנים בדיוק לשם מצבים אלו: חברת הביטוח.


האמור הוא מידע ראשוני בלבד ואינו בבחינת ייעוץ משפטי או המלצה לביצוע הליכים. על הקורא להתייעץ עם עורך דין לפני ביצוע כל פעולה משפטית. הסתמכות על האמור היא על אחריותו של הקורא בלבד.
 

פניה ישירה אל: רונן-מעוז, משרד עורכי דין

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

האם כדאי לעסוק בביטוח?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 05/08/2019

כאשר שומעים את המשפט "סוכן ביטוח" נוטים להרים קלות את הגבה, בעידן של היום מכללות ואוניברסיטאות מציעות לימודים כמעט בכל תחום בשוק הישראלי ואף העולמי: תפקידי הייטק נחשקים בעלי משכורות ענק, מהנדסים, רופאים והרשימה ממשיכה. ומה לגבי ביטוח?

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

אופיר בן משה, עורכי דין
053-9428924
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
עו"ד יעל בועז
053-9386035
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון
053-9428386
דיני משפחה, דיני עבודה
שחר & שחר - משרד עו"ד
053-9377930
משפט מסחרי ועסקים, הוצאה לפועל
ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין
053-7105244
דיני משפחה
עו"ד נדב גרינולד
053-6130161
פלילי, תעבורה

הודעות אחרונות מהפורום

ביקורת בפייסבוק וחוק השיימינג

קרן | לפני 1 שעות, 3 דקות | לשון הרע

הרעת תנאים בעבודה לעובד

מאיר יעקובי | לפני 1 שעות, 34 דקות | זכויות עובדים

חברה חדשה ותנאי סף במכרז

אלי | לפני 2 שעות, 2 דקות | דיני מכרזים

ביטול של טיסה ללא הודעה

אורי הלמן | לפני 2 שעות, 6 דקות | תביעות תעופה ועיכוב בטיסות

ייצוג בפני הביטוח לאומי

דניאל | לפני 2 שעות, 12 דקות | ביטוח לאומי

הגדרת קיצוצים לעומת סגירת פעילות

טלי | לפני 2 שעות, 27 דקות | ייעוץ למעסיקים ומעבידים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

לקוח סרגיי, הגיע למשרד עורכי דין S&S לטיפול משפטי ועדת ההשגה של משרד הפנים - איך מתמודדים?

פייסבוק

עו״ד קליה טאוזר ליפקין

דיני עבודה, חדלות פרעון, פשיטות רגל והסדרי חוב

053-7101875

משרד עו"ד יפעת כהן

עוסק בתחום הפלילי ובעבירות רגישות כגון: אלימות במשפחה ועבירות מין.

053-7931310

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

שי סבג, משרד עורכי דין

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.

053-9428828

מנשה - רון משרד עו"ד

יוצאי פרקליטות ומשרדים מובילים, ניסיון רב בייצוג בהליכים פליליים וצווארון לבן

053-8007619

עו"ד ומגשרת רבקה ניר

עוסקת בדיני משפחה וגישור, ייפוי כוח מתמשך, מקרקעין, פשיטת רגל וכינוס נכסים

053-7105254

ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין

עוסקת בדיני משפחה, גירושין, מעמד אישי, ירושות וצוואות

053-7105244

עו"ד רות שטרנברג

25 שנות ניסיון בתחום הנזיקין, תאונות והרשלנות הרפואית

053-9428582

משרד עורכי דין דניאלה יובנוביץ-טויטו

עוסקת בדיני משפחה וירושה, גירושין, מזונות, צוואות, הסכמי ממון ואפוטרופוס

0524550395

משרד עו"ד רן קוסטיצקי

המשרד מתמחה במתן ייצוג, ליווי ויעוץ בתחום החוזים, חברות נדל"ן ודיני עבודה

053-8007676

עו"ד אילת בהרי

עוסקים בפינוי בינוי, מקרקעין, דיור ציבורי ודיירות מוגנת, פשיטות רגל והוצל"פ

053-7349465

משרד עורכי דין אמיר סטרול & שי חלפון

עוסק בדיני עבודה בדגש על זכויות עובדים ובפשיטות רגל במחיקת חובות.

053-9386720