עו"ד יוני שמיל
תאונות קשות ונכויות
עו"ד ומגשרת גילה עיני
גישור משפחתי
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
משמורת
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
הסכם גירושין
עו"ד אורי טשקורי
העברה ללא תמורה
עו"ד אפרת חורי הרוש
גירושין
עו"ד נריה כהן
פינוי בינוי
עו"ד אוריאל זעירא
פשיטת רגל
טו"ר אביחיל צדוק
כתובה | סרבנות גט
עו"ד איל עופר
דיני איכות הסביבה
עו"ד זאב גולדווין
ייפוי כוח מתמשך
עו"ד נריה כהן מגורי
תאונת עבודה

תביעתכם לתגמולי סיעוד נדחתה? אתם לא לבד

בתי המשפט קבעו פעמים רבות כי חברות הביטוח אינן נוהגות בתום לב כאשר הן דוחות את תביעת המבוטחים לתגמולים על פי פוליסת הביטוח הסיעודי שרכשו. אם תביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח, זכרו שלא מדובר בסוף פסוק

רונן-מעוז, משרד עורכי דין, 07/07/2015
 

מטרתה של פוליסת ביטוח סיעודי היא להבטיח שבמצב סיעודי, כלומר כאשר איננו מסוגלים לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות (לשלוט על סוגרים, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות או להתנייד), חברת הביטוח תשלם תשלום חודשי כפי שנקבע בפוליסה שאותה רכשנו, כדי שבני משפחתנו לא יישאו בנטל הכלכלי הרב הכרוך בטיפול בחולה סיעודי.


את פוליסת ביטוח הסיעוד ניתן לרכוש דרך סוכן ביטוח, ישירות מחברת הביטוח, דרך קופות החולים או באמצעות מקום העבודה.


כיצד נקבע סכום התגמולים החודשי בביטוח סיעודי?


על פי רוב, ככל שהחולה הסיעודי אינו מסוגל לבצע יותר פעולות, כך סכום התגמולים החודשיים יהיה גבוה יותר. גם למקום הימצאו של החולה הסיעודי, בבית או במוסד סיעודי, ישנה השפעה על הסכום החודשי.


את התגמולים החודשיים ניתן לקבל למשך תקופה של 36 עד 60 חודשים, וזאת אם המבוטח נותר במצב סיעודי ובהתאם לתנאי הפוליסה.


לצערנו, ברגע האמת, חברות הביטוח אשר שמחות לגבות תשלום אך לא לשלם דוחות את תביעות הסיעוד ומתנערות מאחריותן כלפי המבוטחים הסיעודיים בטענות שונות, כאשר העיקרית שבהן היא כי המבוטח הסיעודי אינו עומד בתנאי הפוליסה המפורטים לעיל, באשר לאי יכולתו לבצע סך של שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות יומיומיות.


חברת הביטוח קובעת בעצמה אם המבוטח הפך סיעודי או לא


הפלא ופלא, מי שקובע האם המבוטח הסיעודי עומד בתנאי הפוליסה הוא לא אחר מאשר רופא של חברת הביטוח שמגיע לבית המבוטח ובודק את מסוגלותו ועמידתו בתנאי הפוליסה, אם בכלל.


סקירה של פסקי הדין בנושא מעלה שלא פעם ביקרו בתי המשפט את התנהלות זו של חברת הביטוח. לא אחת נפסק שחברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב כאשר דחתה את תביעות המבוטחים הסיעודיים.


טענה נפוצה ומקוממת נוספת של חברות הביטוח לדחיית תביעה לביטוח סיעודי, היא הטענה לאי גילוי מידע על מצבו הרפואי הקודם של החולה.


מדוע כל כך מקוממת? הרי ברי לכל שמרבית החולים הסיעודיים הם קשישים אשר שילמו לאורך שנים רבות מדי חודש בחודשו ממיטב כספם עבור פוליסת הביטוח הסיעודי, אולם חברת הביטוח כלל לא דאגה לבדוק את מצבם הבריאותי, ורק כאשר הגישו תביעתם כאשר הם זקוקים לתגמולי הביטוח כאוויר לנשימה, נזכרת חברת הביטוח לעיין בתיקם הרפואי ומוצאת איזו הערה שממנה היא בונה טענה למצב רפואי קודם אשר המבוטח לא גילה אודותיו בזמן עריכת הביטוח.


כדי שטענה לאי גילוי מוקדם תוביל לדחיית התביעה צריך להיות קשר סיבתי בין הבעיה הרפואית שלא גולתה לבין מצבו הסיעודי של המבוטח.


למרות זאת חברות הביטוח דוחות תביעות גם כאשר לא גולו פרטים שוליים אשר אינם קשורים לבעיה הרפואית שבעקבותיה הפך המבוטח לסיעודי, או כאשר בהשערות של הרופאים אשר צוינו בתיק הרפואי מבלי שהתגבשו לכלל אבחנה רפואית.


כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתכם, מכל סיבה שהיא, בין שנטען כי המבוטח אינו סיעודי ובין שנטען כי לא גולו פרטים או שהקשיש חידש נעוריו, יש לפנות לעורך דין המתמצא בתחום.


עורך דין המתמחה בתחום יוכל להפנות את המבוטח הסיעודי למומחה נחשב בתחום, אשר יערוך חוות דעת רפואית מתאימה ויגיש תביעה מבוססת, כדי שהטיפול בחולה הסיעודי ימומן על ידי מי ששולמו לה פרמיות לאורך השנים בדיוק לשם מצבים אלו: חברת הביטוח.


האמור הוא מידע ראשוני בלבד ואינו בבחינת ייעוץ משפטי או המלצה לביצוע הליכים. על הקורא להתייעץ עם עורך דין לפני ביצוע כל פעולה משפטית. הסתמכות על האמור היא על אחריותו של הקורא בלבד.
 

פניה ישירה אל: רונן-מעוז, משרד עורכי דין

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

האם כדאי לעסוק בביטוח?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 05/08/2019

כאשר שומעים את המשפט "סוכן ביטוח" נוטים להרים קלות את הגבה, בעידן של היום מכללות ואוניברסיטאות מציעות לימודים כמעט בכל תחום בשוק הישראלי ואף העולמי: תפקידי הייטק נחשקים בעלי משכורות ענק, מהנדסים, רופאים והרשימה ממשיכה. ומה לגבי ביטוח?

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

דניאל קליין, משרד עורכי דין
053-9370267
דיני עבודה
שי סבג, משרד עורכי דין
053-9428828
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
משרד עו"ד רן קוסטיצקי
053-8007676
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
עו"ד גילה עיני
053-9428406
דיני משפחה, מקרקעין נדל"ן
אשר אביטן - משרד עו"ד
053-6130835
דיני עבודה, נזקי גוף תאונות
עו"ד אדם ידיד
053-9428886
מדינות והגירה-דרכון זר, נזקי גוף תאונות

הודעות אחרונות מהפורום

נוסחא נכונה לחישוב מזונות?

שירי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 0 דקות | גישור משפחתי

סכום היקף עבודה בשנת 2019

ליאור חשמלאי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 24 דקות | רישום קבלנים

שלילת רישיון נהיגה

מוטי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 31 דקות | נהיגה ללא רישיון או ביטוח

פיצוי בגין איחור במסירה + ריבית פיגורים

נתי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 36 דקות | חוזה קבלן | חברה משכנת

מינוי אפטרופוס לאבא בן 99

קורין גלאור | לפני 2 ימים, 6 שעות, 10 דקות | אפוטרופסות וקשישים

גרימת נזק על ידי מכירה כוזבת

יוסי פ` | לפני 2 ימים, 6 שעות, 50 דקות | אפוטרופסות וקשישים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

הרשעה או אי הרשעה בבית המשפט- מה זה אומר? ועדת ההשגה של משרד הפנים - איך מתמודדים?

פייסבוק

עו"ד רון שוורץ

מספק שירותים משפטיים כוללים בתחומי המקרקעין, תמ"א 38 ודיני משפחה.

053-9377935

טייבי נתנאל עו"ד ושות`

עוסק בתחום האזרחי-מסחרי, לרבות מקרקעין, משפחה, הוצאה לפועל ועבודה

053-9428367

מנשה - רון משרד עו"ד

יוצאי פרקליטות ומשרדים מובילים, ניסיון בייצוג בהצלחה בהליכים פליליים ואזרחיים

053-8007619

ד"ר איריס טרומן , משרד עו"ד

ליווי וייצוג בתביעות: דיני עבודה, דיני משפחה, משפט מסחרי, לשון הרע ומקרקעין.

053-8007701

עו"ד יונתן רבינוביץ

בעל ניסיון וידע מקצועי נרחב בתחומים: דיני תעבורה, משפט פלילי וצבאי פלילי

053-6112798

עו"ד פלילי – גיל באיער

תובע משטרתי לשעבר, ייעוץ ראשוני חינם 24 שעות

053-9428974

עו"ד אריק ריביצקי

המשרד עוסק התחום הנזיקין והביטוח הלאומי, שלוחות באשקלון ובאר שבע

053-9386727

משרד עו"ד לוסי מאיר

עוסקת 13 שנה בדיני משפחה וירושה לרבות ליטיגציה בכלל הערכאות המשפטיות

053-8007576

רועי ורשבסקי, משרד עורכי דין

ניסיון רב ועשיר במשפט אזרחי, מסחרי, מקרקעין ונדל"ן הוצאה לפועל ופשיטת רגל

053-7101880

מירי נחשונוב משרד עו"ד ומגשרת

עו"ד משרד הפנים ובית הדין לעררים, הסדרת מעמד בישראל לבני זוג

053-8007664

עו"ד נדב גרינולד

המשרד עוסק במשפט פלילי, בתעבורה וייצוג אסירים - זמין עבורכם 24/7

053-6130161

לנציאנו, פרייז ושות`

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, ביטוח לאומי ועוד..

053-9428442