עו"ד אריה שם טוב
פנסיה צבאית
עו"ד קארין ברגינסקי
הסדר חוב | מחיקת חובות
עו"ד גיא הרשקוביץ
חוזים / הסכמים
ד"ר אלון קורן-מידן
רשלנות רפואית שיניים
משרד עורכי דין בר-זהר דגני
הסכם ממון
עו"ד אפרת חורי הרוש
גירושין
משרד עו"ד רנרט-סלומון
ביטוח ותאונות ילדים
עו"ד דורון ויינרייך
הטרדה מינית
עו"ד אורנה שמריהו
פיצויי פיטורין
ארז הימן, עו"ד ונוטריון
רישום בטאבו
עו"ד לוסי מאיר
חטיפת ילדים | אמנת האג
עו"ד איווה אשכנזי
גרמניה | דרכון גרמני
עורך פטנטים, גד בנט
פטנטים
עו"ד סיגל רייך - הלל
תביעת סיעוד

תביעתכם לתגמולי סיעוד נדחתה? אתם לא לבד

בתי המשפט קבעו פעמים רבות כי חברות הביטוח אינן נוהגות בתום לב כאשר הן דוחות את תביעת המבוטחים לתגמולים על פי פוליסת הביטוח הסיעודי שרכשו. אם תביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח, זכרו שלא מדובר בסוף פסוק

רונן-מעוז, משרד עורכי דין, 07/07/2015
 

מטרתה של פוליסת ביטוח סיעודי היא להבטיח שבמצב סיעודי, כלומר כאשר איננו מסוגלים לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות (לשלוט על סוגרים, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות או להתנייד), חברת הביטוח תשלם תשלום חודשי כפי שנקבע בפוליסה שאותה רכשנו, כדי שבני משפחתנו לא יישאו בנטל הכלכלי הרב הכרוך בטיפול בחולה סיעודי.


את פוליסת ביטוח הסיעוד ניתן לרכוש דרך סוכן ביטוח, ישירות מחברת הביטוח, דרך קופות החולים או באמצעות מקום העבודה.


כיצד נקבע סכום התגמולים החודשי בביטוח סיעודי?


על פי רוב, ככל שהחולה הסיעודי אינו מסוגל לבצע יותר פעולות, כך סכום התגמולים החודשיים יהיה גבוה יותר. גם למקום הימצאו של החולה הסיעודי, בבית או במוסד סיעודי, ישנה השפעה על הסכום החודשי.


את התגמולים החודשיים ניתן לקבל למשך תקופה של 36 עד 60 חודשים, וזאת אם המבוטח נותר במצב סיעודי ובהתאם לתנאי הפוליסה.


לצערנו, ברגע האמת, חברות הביטוח אשר שמחות לגבות תשלום אך לא לשלם דוחות את תביעות הסיעוד ומתנערות מאחריותן כלפי המבוטחים הסיעודיים בטענות שונות, כאשר העיקרית שבהן היא כי המבוטח הסיעודי אינו עומד בתנאי הפוליסה המפורטים לעיל, באשר לאי יכולתו לבצע סך של שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות יומיומיות.


חברת הביטוח קובעת בעצמה אם המבוטח הפך סיעודי או לא


הפלא ופלא, מי שקובע האם המבוטח הסיעודי עומד בתנאי הפוליסה הוא לא אחר מאשר רופא של חברת הביטוח שמגיע לבית המבוטח ובודק את מסוגלותו ועמידתו בתנאי הפוליסה, אם בכלל.


סקירה של פסקי הדין בנושא מעלה שלא פעם ביקרו בתי המשפט את התנהלות זו של חברת הביטוח. לא אחת נפסק שחברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב כאשר דחתה את תביעות המבוטחים הסיעודיים.


טענה נפוצה ומקוממת נוספת של חברות הביטוח לדחיית תביעה לביטוח סיעודי, היא הטענה לאי גילוי מידע על מצבו הרפואי הקודם של החולה.


מדוע כל כך מקוממת? הרי ברי לכל שמרבית החולים הסיעודיים הם קשישים אשר שילמו לאורך שנים רבות מדי חודש בחודשו ממיטב כספם עבור פוליסת הביטוח הסיעודי, אולם חברת הביטוח כלל לא דאגה לבדוק את מצבם הבריאותי, ורק כאשר הגישו תביעתם כאשר הם זקוקים לתגמולי הביטוח כאוויר לנשימה, נזכרת חברת הביטוח לעיין בתיקם הרפואי ומוצאת איזו הערה שממנה היא בונה טענה למצב רפואי קודם אשר המבוטח לא גילה אודותיו בזמן עריכת הביטוח.


כדי שטענה לאי גילוי מוקדם תוביל לדחיית התביעה צריך להיות קשר סיבתי בין הבעיה הרפואית שלא גולתה לבין מצבו הסיעודי של המבוטח.


למרות זאת חברות הביטוח דוחות תביעות גם כאשר לא גולו פרטים שוליים אשר אינם קשורים לבעיה הרפואית שבעקבותיה הפך המבוטח לסיעודי, או כאשר בהשערות של הרופאים אשר צוינו בתיק הרפואי מבלי שהתגבשו לכלל אבחנה רפואית.


כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתכם, מכל סיבה שהיא, בין שנטען כי המבוטח אינו סיעודי ובין שנטען כי לא גולו פרטים או שהקשיש חידש נעוריו, יש לפנות לעורך דין המתמצא בתחום.


עורך דין המתמחה בתחום יוכל להפנות את המבוטח הסיעודי למומחה נחשב בתחום, אשר יערוך חוות דעת רפואית מתאימה ויגיש תביעה מבוססת, כדי שהטיפול בחולה הסיעודי ימומן על ידי מי ששולמו לה פרמיות לאורך השנים בדיוק לשם מצבים אלו: חברת הביטוח.


האמור הוא מידע ראשוני בלבד ואינו בבחינת ייעוץ משפטי או המלצה לביצוע הליכים. על הקורא להתייעץ עם עורך דין לפני ביצוע כל פעולה משפטית. הסתמכות על האמור היא על אחריותו של הקורא בלבד.
 

פניה ישירה אל: רונן-מעוז, משרד עורכי דין

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

גיל בר - אורן לוי, משרד עו"ד
053-9370237
דיני עבודה, דיני משפחה
ענת אשכנזי, משרד עורכי דין
053-9386724
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
עו״ד קליה טאוזר ליפקין
053-7101875
הוצאה לפועל
אסף-זלוואס-פן עורכי דין
053-7101882
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
שי סבג, משרד עורכי דין
053-9428828
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
יהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"ד
053-9428843
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית

הודעות אחרונות מהפורום

האם אפשרי להגיש בקשה לאזרחות פולנית לנכד?

שרה | לפני 2 שעות, 20 דקות | דרכון פולני, לטבי וליטאי

תשלום גמל מעל 7.5% תיקון 16

אבי | לפני 2 שעות, 23 דקות | דיני מיסים

האם פורים נחשב כיום חג?

סיוון | לפני 2 שעות, 25 דקות | זכויות עובדים

כיצד ניתן להעלות את גובה הנכות מפוליו

נעמי | לפני 2 שעות, 28 דקות | גזזת | פוליו

החזר על תשלום פנסיה רטרואקטיבי

ישי | לפני 2 שעות, 38 דקות | דיני פנסיה | פרישה מעבודה

ייצוג שחקן כדורסל מקצועי

דן | לפני 2 שעות, 41 דקות | דיני ספורט וספורטאים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

יפעת כהן עורכת דין פלילית בקרית מוצקין אנליסט עם עו"ד אוריאל זעירא על רישיון מעוקל בעקבות חוב

פייסבוק

אולניק לינוי משרד עו"ד

ניסיון עשיר במימוש זכויות רפואיות. ביטוח לאומי, מס` הכנסה וחברות הביטוח

053-9386726

עו"ד ארנסט גדייב

המשרד עוסק בתחום דיני העבודה, המקרקעין, הוצאה לפועל ומשפט אזרחי-מסחרי

053-9428890

גיא הרשקוביץ, עו"ד מגשר ובורר

ליווי משפטי לעסקים וחברות, הסכמים מסחריים, קניין רוחני, דיני עבודה ומקרקעין

053-9428571

עו"ד גילה עיני

עוסקת בייפוי כח מתמשך, גירושין, ממון, משמורת, רכוש, צוואות וירושות ואבהות

053-9428406

עו"ד רועי לוינגר

בוגר הפקולטה למשפטים באוני` חיפה, עוסק בדיני משפחה/ירושה, ניסיון רב בתחום

053-6130159

אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין

עוסקת ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ביטוח לאומי, פוליסות ונזקי גוף.

053-6130164

כפיר דיין דובב ושות` עורכי דין

פעילותנו מתמקדת לדיני עבודה ותביעות ביטוח לרבות אובדן כושר עבודה וסיעוד.

053-8007609

עו"ד דותן לינדנברג

תאונות דרכים ועבודה, רשלנות רפואית, תביעות ביטוח

053-9428574

עו״ד קליה טאוזר ליפקין

דיני עבודה, חדלות פרעון, פשיטות רגל והסדרי חוב

053-7101875

סביר ושות` משרד עורכי דין

כ-20 שנות ניסיון במקרקעין, נזקי גוף ותאונות, דיני משפחה והסדרת מעמד בישראל

053-7933128

פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין

מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח

053-9370268

עו"ד נוטריון ומגשרת אורית לוי

עוסקת במשפט האזרחי-מסחרי, עם דגש מיוחד על נושאי נדל"ן מקרקעין ומשפחה.

053-7101175