עו"ד אירית ינקוביץ
מיסוי מקרקעין
עו"ד ג'ני חבשי
תביעה אזרחית
עו"ד ומגשר שמואל גייער
ליקויי בניה
רונן-מעוז, משרד עורכי דין
מחלת מקצוע
משרד עו"ד רנרט-סלומון
ביטוח ותאונות ילדים
עו"ד ונוטריון עידו לשם
אפוטרופסות וקשישים
עו"ד ריקי ישי
דיני צבא | משפט צבאי
עו"ד (רו"ח) עדנה אשכנזי
עזבון
ליאת מנשקו עורכת דין מגשרת ונוטריון
כינוס נכסים
עו"ד קליה ליפקין
תביעת ביטוח
משרד עורכי דין רנרט סלומון
אובדן כושר עבודה
עו"ד ומגשרת רוית גונן
זכויות הגבר
עו"ד בתיה אשורי
התנגדות לצוואה

חברת "כלל" סירבה לשלם תגמולי ביטוח לקשיש וננזפה

בית המשפט נזף בחברת ביטוח "כלל" לאחר שזו סירבה לשלם תגמולי פוליסה סיעודית לקשיש כבן 90

LawGuide, 26/05/2015
 

בית משפט השלום בהרצליה חייב את חברת הביטוח כלל בתשלום פוליסת ביטוח ופיצויים בגין עוגמת נפש לאחר שסירבה להעניק תגמולים לקשיש סיעודי כבן 93 בטענה כי אינו עומד בקריטריונים לקבלת כספי הפוליסה. בית המשפט נזף בהתנהלות החברה בעניין וטען כי פעלה כלפי הקשיש, שנפטר במהלך ההליך המשפטי, בחוסר תום לב.


לאחר כעשרים שנה בהן שילם התובע הקשיש עבור פוליסת ביטוח סיעודי בחברת כלל, הצטרך התובע בגילו המופלג לעזרה סיעודית. בעוד בני משפחתו מסייעים לו בפעולות פשוטות ביותר כגון רחצה, לבוש ועוד, הגיש הקשיש בתמימותו תביעה לקבלת דמי סיעוד מהחברה.


אולם, בניגוד לציפיותיו, הוא נתקל בסירוב מחברת הביטוח, זאת לאחר שרופאה מומחית מטעמה קבעה כי המבוטח אינו עומד בתנאי הסף לקבלת הפוליסה, וכן אינו עונה על ההגדרה של "תשישות נפש". המבוטח, שהיה כבן 93 בעת הבקשה, פנה בעקבות הסירוב לבית המשפט בבקשה לחייב את החברה לשלם לו את התגמולים המגיעים לו לפי חוק.


בתביעתו, טען כי לאחר הידרדרות קשה במצבו הבריאותי, הוא נזקק לסיוע סיעודי מסביב לשעון, כאשר הוא אינו מסוגל לבצע פעולות פשוטות כגון קימה ושכיבה, רחצה, אכילה עצמאית ואף אינו מסוגל ללכת או לשלוט על הסוגרים. פעולות אלו, הינם פעולות המצוינות בפוליסת הביטוח, כאשר במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מהן הוא יוגדר כסיעודי. לטענתו, הוא לא היה מסוגל לבצע ולו פעולה אחת מתוך השש.


לתמיכה בטענותיו, הביא התובע חוות דעת רפואית אשר קבעה כי המבוטח אכן זקוק לעזרה סיעודית וכי חלה ירידה משמעותית בתפקודו עד הגיעו למצב סיעודי מלא ואי יכולת לבצע ולו את הפעולה הפשוטה ביותר.


מנגד, עמדה חברת הביטוח על סירובה, וטענה כי המבוטח יכול היה לבצע למעלה משלוש הפעולות המוגדרות בפוליסה כאשר נבדק בעת הבקשה על ידי מומחה מטעמה. כמו כן, הגישה אף היא חוות דעת מומחה אשר טען כי המבוטח הצליח לבצע פעולות של קימה ושכיבה ללא עזרה, הצליח להלביש את פלג גופו העליון וכן להתרחץ באופן עצמאי אולם גם כאן רק בפלג גופו העליון.


בית המשפט: חוות הדעת של חברת הביטוח מקוממת ומתחכמת 


בית המשפט לא קיבל את חוות דעתו של הרופא המומחה מטעם הנתבעת, והביע תמיהה על כך שמשתמע מדבריו שמא די לו למבוטח לרחוץ רק את פלג גופו העליון. עוד קבע השופט כי החלטתו של המומחה בדבר עצמאותו לכאורה של הקשיש מקוממת, כאשר הוא קובע בחוות דעתו כי הוא מסוגל לבצע "חצאי פעולות" וזקוק לסיוע בפעולות רבות, כגון רחצה, לבוש אכילה ועוד. כך למשל, טען כי המבוטח זקוק להשגחה בעת הכניסה והיציאה מהאמבטיה, אך ציין כי הוא בהחלט "מסוגל" להתרחץ באופן עצמאי, או כי הוא מסוגל אמנם להתלבש לבדו אך רק בפלג גופו העליון.


גם העובדה כי המנוח כמעט ונפל מספר פעמים בזמן הבדיקה עקב חוסר יציבות, לא הזיזה את המומחה מעמדתו כי הוא אינו עומד בקריטריונים לקבלת גמלה סיעודית.


לאחר שמיעת טענות ועדויות הצדדים, קבע השופט כי אין ספק שהמבוטח, שנפטר כארבעה חודשים לאחר תחילת ההליך המשפטי, עמד בכל התנאים לקבלת הפוליסה, ונחשב לחולה סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסת הביטוח.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת ביטוח
פורום ביטוח חיים


לפי כל אלה, קבע השופט כי בסירובה גרמה חברת הביטוח עוגמת נפש רבה למנוח טרם פטירתו, וכי עליה לשלם את הפוליסה במלואה ליורשיו בצירוף פיצוי עבור עוגמת הנפש בסך עשרת אלפים שקלים.


לבסוף, חייב השופט את חברת כלל בתשלום התגמולים בסך 68 אלף שקלים בצירוף ריבית כפולה, וכן בתשלום פרמיות הביטוח שנגבו מהמנוח, ובשכר הטרחה של הרופא המומחה מטעם התביעה. ובסך כולל של כ-80 אלף שקלים.

 

ת"א 14387-08-13
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

ענת אשכנזי, משרד עורכי דין
053-9386724
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
עורכת דין, מגשרת ונוטריונית - סמדר קשת בר-און
053-9428592
דיני משפחה, משפט אזרחי
עורך דין פלילי אלון ארז
053-7101850
פלילי
מעודה יוסף - עו"ד ומגשר
053-9428951
דיני משפחה, דיני עבודה
אליעד שרגא ושות` - משרד עו"ד
053-6130820
דיני משפחה, משפט מנהלי ועתירות
יהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"ד
053-9428843
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית

הודעות אחרונות מהפורום

נוסחא נכונה לחישוב מזונות?

שירי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 2 דקות | גישור משפחתי

סכום היקף עבודה בשנת 2019

ליאור חשמלאי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 26 דקות | רישום קבלנים

שלילת רישיון נהיגה

מוטי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 33 דקות | נהיגה ללא רישיון או ביטוח

פיצוי בגין איחור במסירה + ריבית פיגורים

נתי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 38 דקות | חוזה קבלן | חברה משכנת

מינוי אפטרופוס לאבא בן 99

קורין גלאור | לפני 2 ימים, 6 שעות, 12 דקות | אפוטרופסות וקשישים

גרימת נזק על ידי מכירה כוזבת

יוסי פ` | לפני 2 ימים, 6 שעות, 52 דקות | אפוטרופסות וקשישים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

תאונת פגע וברח - מה עושים? כיצד נוהגים? ועדת ההשגה של משרד הפנים - איך מתמודדים?

פייסבוק

מירי נחשונוב משרד עו"ד ומגשרת

עו"ד משרד הפנים ובית הדין לעררים, הסדרת מעמד בישראל לבני זוג

053-8007664

אופיר בן משה, עורכי דין

המשרד עוסק בתחום הנזיקין תוך התמקדות בתחום הרשלנות הרפואית

053-9428924

דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון

וותק 15 שנים, סניפים במרכז ובצפון - עוסק בדרכון פורטוגלי, דיני עבודה ונזיקין.

053-9428361

מנשה - רון משרד עו"ד

יוצאי פרקליטות ומשרדים מובילים, ניסיון בייצוג בהצלחה בהליכים פליליים ואזרחיים

053-8007619

סביר ושות` משרד עורכי דין

כ-20 שנות ניסיון במקרקעין, נזקי גוף ותאונות, דיני משפחה והסדרת מעמד בישראל

053-7933128

עו"ד אריק ריביצקי

המשרד עוסק התחום הנזיקין והביטוח הלאומי, שלוחות באשקלון ובאר שבע

053-9386727

אשר אביטן - משרד עו"ד

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, תאונות דרכים ועבודה וביטוח לאומי

053-6130835

שחר & שחר - משרד עו"ד

ייצוג חייבים וזוכים בהליכי הוצאה לפועל ופשיטת רגל. שלוחות: ירושלים ותל אביב.

053-9377930

עו"ד יפעת דויטש

בעלת ניסיון רב בנזקי גוף, רשלנות רפואית, תביעות ביטוח ורכוש.

053-6112885

עורכת דין, מגשרת ונוטריונית - סמדר קשת בר-און

עו"ד מגשרת ונוטריונית עם ותק רב בדיני משפחה, אזרחי, משקים חקלאיים ופשט"ר

053-9428592

משרד עורכי דין אמיר סטרול & שי חלפון

עוסק בדיני עבודה בדגש על זכויות עובדים ובפשיטות רגל במחיקת חובות.

053-9386720

יובל ניב, משרד עורכי דין

עוסק בתחום האזרחי לרבות דיני עבודה, נזיקין ודיני משפחה, צוואות וירושות

053-9377914