קובי צרפתי ורון צרפתי - עו"ד ורו"ח
ביטקוין
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
הסכם גירושין
עו"ד ליזה דמרי-בן שחר
הרעת תנאים
ד"ר אלון קורן-מידן
רשלנות רפואית שיניים
עו"ד ומגשר שמואל גייער
ליקויי בניה
עו"ד גל גורודיסקי
יחסי עובד מעביד
עו"ד נעמי אסיא
סימני מסחר | מדגמים
עו"ד אמיר לנטון
אלימות במשפחה
עו"ד נירה בן דוד
אבהות | גניבת זרע
עו"ד גל גורודיסקי
זכויות עובדים
משרד עו"ד פינקו - ברקן
אזרחות רומנית | רומניה
חיה לזר נוטקין - עו"ד, נוטריון ומגשרת
ידועים בציבור
עו"ד אורלי זפרני לביא
ועדה רפואית

חברת "כלל" סירבה לשלם תגמולי ביטוח לקשיש וננזפה

בית המשפט נזף בחברת ביטוח "כלל" לאחר שזו סירבה לשלם תגמולי פוליסה סיעודית לקשיש כבן 90

LawGuide, 26/05/2015
 

בית משפט השלום בהרצליה חייב את חברת הביטוח כלל בתשלום פוליסת ביטוח ופיצויים בגין עוגמת נפש לאחר שסירבה להעניק תגמולים לקשיש סיעודי כבן 93 בטענה כי אינו עומד בקריטריונים לקבלת כספי הפוליסה. בית המשפט נזף בהתנהלות החברה בעניין וטען כי פעלה כלפי הקשיש, שנפטר במהלך ההליך המשפטי, בחוסר תום לב.


לאחר כעשרים שנה בהן שילם התובע הקשיש עבור פוליסת ביטוח סיעודי בחברת כלל, הצטרך התובע בגילו המופלג לעזרה סיעודית. בעוד בני משפחתו מסייעים לו בפעולות פשוטות ביותר כגון רחצה, לבוש ועוד, הגיש הקשיש בתמימותו תביעה לקבלת דמי סיעוד מהחברה.


אולם, בניגוד לציפיותיו, הוא נתקל בסירוב מחברת הביטוח, זאת לאחר שרופאה מומחית מטעמה קבעה כי המבוטח אינו עומד בתנאי הסף לקבלת הפוליסה, וכן אינו עונה על ההגדרה של "תשישות נפש". המבוטח, שהיה כבן 93 בעת הבקשה, פנה בעקבות הסירוב לבית המשפט בבקשה לחייב את החברה לשלם לו את התגמולים המגיעים לו לפי חוק.


בתביעתו, טען כי לאחר הידרדרות קשה במצבו הבריאותי, הוא נזקק לסיוע סיעודי מסביב לשעון, כאשר הוא אינו מסוגל לבצע פעולות פשוטות כגון קימה ושכיבה, רחצה, אכילה עצמאית ואף אינו מסוגל ללכת או לשלוט על הסוגרים. פעולות אלו, הינם פעולות המצוינות בפוליסת הביטוח, כאשר במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מהן הוא יוגדר כסיעודי. לטענתו, הוא לא היה מסוגל לבצע ולו פעולה אחת מתוך השש.


לתמיכה בטענותיו, הביא התובע חוות דעת רפואית אשר קבעה כי המבוטח אכן זקוק לעזרה סיעודית וכי חלה ירידה משמעותית בתפקודו עד הגיעו למצב סיעודי מלא ואי יכולת לבצע ולו את הפעולה הפשוטה ביותר.


מנגד, עמדה חברת הביטוח על סירובה, וטענה כי המבוטח יכול היה לבצע למעלה משלוש הפעולות המוגדרות בפוליסה כאשר נבדק בעת הבקשה על ידי מומחה מטעמה. כמו כן, הגישה אף היא חוות דעת מומחה אשר טען כי המבוטח הצליח לבצע פעולות של קימה ושכיבה ללא עזרה, הצליח להלביש את פלג גופו העליון וכן להתרחץ באופן עצמאי אולם גם כאן רק בפלג גופו העליון.


בית המשפט: חוות הדעת של חברת הביטוח מקוממת ומתחכמת 


בית המשפט לא קיבל את חוות דעתו של הרופא המומחה מטעם הנתבעת, והביע תמיהה על כך שמשתמע מדבריו שמא די לו למבוטח לרחוץ רק את פלג גופו העליון. עוד קבע השופט כי החלטתו של המומחה בדבר עצמאותו לכאורה של הקשיש מקוממת, כאשר הוא קובע בחוות דעתו כי הוא מסוגל לבצע "חצאי פעולות" וזקוק לסיוע בפעולות רבות, כגון רחצה, לבוש אכילה ועוד. כך למשל, טען כי המבוטח זקוק להשגחה בעת הכניסה והיציאה מהאמבטיה, אך ציין כי הוא בהחלט "מסוגל" להתרחץ באופן עצמאי, או כי הוא מסוגל אמנם להתלבש לבדו אך רק בפלג גופו העליון.


גם העובדה כי המנוח כמעט ונפל מספר פעמים בזמן הבדיקה עקב חוסר יציבות, לא הזיזה את המומחה מעמדתו כי הוא אינו עומד בקריטריונים לקבלת גמלה סיעודית.


לאחר שמיעת טענות ועדויות הצדדים, קבע השופט כי אין ספק שהמבוטח, שנפטר כארבעה חודשים לאחר תחילת ההליך המשפטי, עמד בכל התנאים לקבלת הפוליסה, ונחשב לחולה סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסת הביטוח.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת ביטוח
פורום ביטוח חיים


לפי כל אלה, קבע השופט כי בסירובה גרמה חברת הביטוח עוגמת נפש רבה למנוח טרם פטירתו, וכי עליה לשלם את הפוליסה במלואה ליורשיו בצירוף פיצוי עבור עוגמת הנפש בסך עשרת אלפים שקלים.


לבסוף, חייב השופט את חברת כלל בתשלום התגמולים בסך 68 אלף שקלים בצירוף ריבית כפולה, וכן בתשלום פרמיות הביטוח שנגבו מהמנוח, ובשכר הטרחה של הרופא המומחה מטעם התביעה. ובסך כולל של כ-80 אלף שקלים.

 

ת"א 14387-08-13
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד שמעון צור
053-7105257
דיני משפחה, משפט מנהלי ועתירות
משרד עו"ד יצחק קארו
053-9428453
דיני משפחה, תעבורה
עו"ד יונתן רבינוביץ
053-6112798
דיני משפחה, הוצאה לפועל
עורך דין פלילי אלון ארז
053-7101850
פלילי
מעודה יוסף - עו"ד ומגשר
053-9428951
דיני משפחה, דיני עבודה
עו״ד קליה טאוזר ליפקין
053-7101875
הוצאה לפועל

הודעות אחרונות מהפורום

האם אפשרי להגיש בקשה לאזרחות פולנית לנכד?

שרה | לפני 2 שעות, 21 דקות | דרכון פולני, לטבי וליטאי

תשלום גמל מעל 7.5% תיקון 16

אבי | לפני 2 שעות, 24 דקות | דיני מיסים

האם פורים נחשב כיום חג?

סיוון | לפני 2 שעות, 26 דקות | זכויות עובדים

כיצד ניתן להעלות את גובה הנכות מפוליו

נעמי | לפני 2 שעות, 29 דקות | גזזת | פוליו

החזר על תשלום פנסיה רטרואקטיבי

ישי | לפני 2 שעות, 39 דקות | דיני פנסיה | פרישה מעבודה

ייצוג שחקן כדורסל מקצועי

דן | לפני 2 שעות, 42 דקות | דיני ספורט וספורטאים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

החזקת סמים לצריכה עצמית - יצוג ע"י עורך דין עו"ד אורן מעוז מתראיין בתכנית העולם הבוקר עם אברי גלעד והילה כורח

פייסבוק

עו"ד אריק ריביצקי

המשרד עוסק התחום הנזיקין והביטוח הלאומי, שלוחות באשקלון ובאר שבע

053-9386727

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

אופיר בן משה, עורכי דין

המשרד עוסק בתחום הנזיקין תוך התמקדות בתחום הרשלנות הרפואית

053-9428924

גימפוביץ - זמיר משרד עורכי דין

עוסק בתחום הפלילי על כל רבדיו, תעבורה, תכנון ובנייה ומקרקעין

053-7101883

לנציאנו, פרייז ושות`

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, ביטוח לאומי ועוד..

053-9428442

אליס שמאי עורכת דין

עוסקת בלשון הרע, הטרדה מינית ,דיני עבודה וחוזים יחס אישי לכל אורך הטיפול.

053-7931319

עו״ד קליה טאוזר ליפקין

דיני עבודה, חדלות פרעון, פשיטות רגל והסדרי חוב

053-7101875

כפיר דיין דובב ושות` עורכי דין

פעילותנו מתמקדת לדיני עבודה ותביעות ביטוח לרבות אובדן כושר עבודה וסיעוד.

053-8007609

עורך דין פלילי אלון ארז

בעל נסיון רב שנים בייצוג בכל תחומי המשפט הפלילי – יוצא פרקליטות

053-7101850

אוחיון-דבש, משרד עורכי דין

ניסיון מצטבר של עשרות שנים בתחום המשפט הפלילי ובדיני תעבורה.

053-9428478

מעודה יוסף - עו"ד ומגשר

דיני נזיקין, דיני משפחה, עבודה ומקרקעין

053-9428951

עו"ד אלעד רן

תובע בפרקליטות לשעבר, מייצג בתיקי צווארון לבן, מיסים ופשיעה כלכלית

053-6112814