עו"ד יוחאי ניר (נאוי)
בתים משותפים
עו"ד ליאור לוי
מחיר למשתכן
עו"ד גיא הרשקוביץ
חוזים / הסכמים
עו"ד אריק שלו
אחוזי נכות
עו"ד אמיר לנטון
אלימות במשפחה
עו"ד קארין ברגינסקי
הסדר חוב | מחיקת חובות
עו"ד גיל באיער
רישום פלילי
עו"ד רבקה ניר
רישום קבלנים
עו"ד לימור אביטן
ביהמ"ש משפחה
עו"ד דליה סקלאר
דיני אנגליה
עו"ד יוסי טולדנו
רשלנות רפואית אונקולוגיה
עו"ד סמי בלטר
ארנונה
עו"ד יואב קליין
ליווי סטארט אפ
עו"ד דבבורה אביטבול
צרפת | דרכון צרפתי

כך תקבלו כספים מחברת הביטוח על אובדן כושר עבודה

מהו אובדן כושר עבודה, ואיך מנהלים תביעה מול חברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה?

רונן-מעוז, משרד עורכי דין, 11/05/2015
 

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו מאבד המבוטח 75% לפחות מכושר העבודה שלו עקב מחלה או תאונה. אובדן כושר העבודה אפשר שיהיה זמני ואפשר לצמיתות, בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח.


כדי שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח לאומי בגין אובדן כושר עבודה, נוסף על הוכחה כי אינו כשיר להמשיך בעיסוקו, עליו להוכיח כי איבד את כושר עבודתו גם לכל עיסוק סביר אחר.


אילו פוליסות ביטוח מפני אובדן כושר עבודה קיימות בשוק?


1. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסית. מבוטח אשר נשללה ממנו היכולת להמשיך בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר ההולם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו בשיעור של לפחות 75%, זכאי לתגמולי ביטוח, כלומר לשכר חודשי בשיעור של 75% משכרו או לסכום קבוע שהוגדר בפוליסה.


2. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שבה מוגדר אובדן כושר כאי יכולת להמשיך ולעסוק בעיסוקו הספציפי, גם אם מצבו הבריאותי מאפשר לו לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים.


מבוטח זכאי לקבלת תגמולי הביטוח רק לאחר תקופה של שלושה חודשים שבהם נשללה ממנו היכולת לעבוד, וזאת כדי למנוע תביעות בגין ימי מחלה בודדים.


בשוק מוצעת אפשרויות לרכישת הרחבת הכיסוי הביטוחי, למקרים שבהם נשללה מהמבוטח היכולת להמשיך ולעבוד בשיעור של בין 75%-25%, ולקיצור תקופת ההמתנה עד לתחילת קבלת התגמולים.


בתום תקופת ההמתנה המבוטח זכאי לתגמולי הביטוח, כל עוד מצבו הרפואי עונה על ההגדרה של אובדן כושר עבודה כפי שהיא מוגדרת בפוליסה. ברוב המקרים בתקופה שבה המבוטח מקבל תגמולי ביטוח הוא פטור מתשלום הפרמיות.


חשוב לזכור כי בכל פוליסה מוגדרת תקופה מקסימלית לקבלת תגמולי הביטוח שבסופה פג תוקפו של הכיסוי הביטוחי, וזאת כדי למנוע מצבים שבהם חברת הביטוח תשלם תגמולים למשך עשרות שנים.


תביעת הביטוח בבית המשפט ותקופת ההתיישנות


כבכל תביעת ביטוח, גם בתביעות פוליסת אובדן כושר עבודה נקבעה תקופת ההתיישנות בת שלוש שנים. אך התביעה מתחדשת מדי חודש הואיל ומדי חודש המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, כך שברגע שמגישים את התביעה לבית המשפט היא יכולה לכלול את שלוש השנים האחרונות שבהן היה המבוטח באובדן כושר עבודה, אף אם אובדן כושר העבודה החל לפני יותר משלוש שנים.


יש לזכור כי הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה מחייבת צירוף כל תיעוד רפואי ממוסמך שמעיד על כך כי התובע אכן איבד את כושר עבודתו.


ייתכן שחברת הביטוח תסתפק בעיון במסמכים הרפואיים, אך היא גם רשאית לדרוש מהתובע להיבדק על ידי מומחה מטעמה, שיבחן את זכאותו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה שרכש. ייתכן שחברת הביטוח תטען כי התובע אינו זכאי תגמולי הביטוח הואיל ולא איבד את כושר העבודה בהתאם לתנאי הפוליסה.


מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?


עם קבלת התביעה חברת הביטוח עשויה לטעון כי "גילתה" שהתובע הסתיר ממנה מידע אודות מצבו הרפואי בעת הצטרפותו לפוליסה, ועל כן היא זכאית לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה או לחלופין לשלם סכום מופחת מזה שנקבע בפוליסה.


חברת הביטוח מחויבת להגיש את הדחייה בכתב. מכתב הדחייה הוא בעל חשיבות רבה, הואיל ועל פי הנחיותיו של הממונה על הביטוח, על פי רוב, חברת הביטוח אינה יכולה להעלות נימוקי דחייה נוספים לאלו שנכתבו במכתב הדחייה, במקרה שהתובע הגיש תביעה לבית המשפט.


על כן, עם קבלת מכתב הדחייה נתקו כל קשר עם חברת הביטוח ואל תפנו אליה, כדי שלא לתת פתח להעלאת נימוקי דחייה נוספים על אלה שהועלו במכתב הדחייה. לאחר מכן עליכם לפנות לעורך דין המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, כדי לבחון את סיכויי התביעה נגד חברת הביטוח.


מספר נקודות שחשוב לזכור לפני הגשת התביעה


• מטרתה של כל חברת הביטוח היא להביא לדחיית כל תביעה, וכל האמצעים כשרים לכך. בתביעות אובדן כושר עבודה, חברות הביטוח אוהבות ומרבות להשתמש במעקבים אחר התובע בניסיון לדלות פרטים אודות מצבו הפיזי ועיסוקיו היומיומיים, כדי להוכיח כי תביעתו אינה עומדת בתנאי הפוליסה.


• לפני הגשת התביעה חשוב מאוד לקרוא את הפוליסה בעיון רב, הואיל וככלל פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה נמכרות בחבילות כיסויים שכוללות גם ביטוח סיעודי, ביטוח תאונות אישיות וכדומה, ובמקרה של תביעה חברת הביטוח לא תסב את תשומת לבכם כי לא תבעתם את כל הפיצויים שלהם אתם זכאים במסגרת הפוליסה.


• ניתן להגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי במקביל לתביעה לחברת הביטוח על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, אך במרבית הפוליסות ישנו סעיף הקובע כי תגמולי הביטוח המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי יקוזזו מתגמולי הביטוח שאותם על חברת הביטוח לשלם.

 

פניה ישירה אל: רונן-מעוז, משרד עורכי דין

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

האם כדאי לעסוק בביטוח?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 05/08/2019

כאשר שומעים את המשפט "סוכן ביטוח" נוטים להרים קלות את הגבה, בעידן של היום מכללות ואוניברסיטאות מציעות לימודים כמעט בכל תחום בשוק הישראלי ואף העולמי: תפקידי הייטק נחשקים בעלי משכורות ענק, מהנדסים, רופאים והרשימה ממשיכה. ומה לגבי ביטוח?

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

משרד עו"ד רן קוסטיצקי
053-8007676
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`
053-9370240
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה
אולניק לינוי משרד עו"ד
053-9386726
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון
053-9428386
דיני משפחה, דיני עבודה
עו"ד שרון בירון מרקוביץ
053-9428863
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
משרד עו"ד יפעת כהן
053-7931310
פלילי

הודעות אחרונות מהפורום

איחור במועד מסירת דירה ותשלום

מור שמואל | לפני 1 ימים, 19 שעות, 31 דקות | חוזה קבלן | חברה משכנת

פירעון שיק שלא במועד

ויקטור | לפני 1 ימים, 20 שעות, 14 דקות | תביעה אזרחית

פריסת מס שבח עם מכירת בית האם

אלכס | לפני 1 ימים, 20 שעות, 25 דקות | מיסוי מקרקעין

סכסוך עם שכנה שמשליכה זבל מהדירה

איריס | לפני 1 ימים, 20 שעות, 27 דקות | סכסוכי שכנים

שירות לקוי לאחר רכישת ארון

טלי | לפני 1 ימים, 20 שעות, 43 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

בית עסק לא מפקיד שיקים

דני | לפני 1 ימים, 21 שעות, 10 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

אנליסט עם עו"ד אוריאל זעירא על רישיון מעוקל בעקבות חוב מחיקת רישום פלילי- איך לבטל רישום פלילי?

פייסבוק

משרד עורכי דין אמיר סטרול & שי חלפון

עוסק בדיני עבודה בדגש על זכויות עובדים ובפשיטות רגל במחיקת חובות.

053-9386720

מנשה - רון משרד עו"ד

יוצאי פרקליטות ומשרדים מובילים, ניסיון רב בייצוג בהליכים פליליים וצווארון לבן

053-8007619

עו"ד רוני יאיר

ר"צ חקירות לשעבר במשטרת, משרדו פועל בתחום הפלילי וצווארון לבן.

053-9428370

עו"ד גילה עיני

עוסקת בייפוי כח מתמשך, גירושין, ממון, משמורת, רכוש, צוואות וירושות ואבהות

053-9428406

אליס שמאי עורכת דין

עוסקת בלשון הרע, הטרדה מינית ,דיני עבודה וחוזים יחס אישי לכל אורך הטיפול.

053-7931319

רועי ורשבסקי, משרד עורכי דין

ניסיון רב ועשיר במשפט אזרחי, מסחרי, מקרקעין ונדל"ן הוצאה לפועל ופשיטת רגל

053-7101880

אולניק לינוי משרד עו"ד

ניסיון עשיר במימוש זכויות רפואיות. ביטוח לאומי, מס` הכנסה וחברות הביטוח

053-9386726

רונן מעוז משרד עו"ד

נזקי גוף וביטוח לרבות ביטוח לאומי, רשלנות רפואית ותאונות

053-7359661

אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין

עוסקת ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ביטוח לאומי, פוליסות ונזקי גוף.

053-6130164

עו"ד יעל בועז

המשרד עוסק בתמ"א 38 ופינוי בינוי, עסקאות מכר, חוזים והסכמים, ירושות וצוואות

053-9386035

גרוס שאקי משרד עורכי דין

עוסקת במקרקעין , התמחות בהסכמי מכר ורכישה של דירות, מגרשים, ותמ"א 38

053-7328266

עו"ד שמעון צור

ניסיון רב בתחום המשפחה, משפט מסחרי עם דגש על ליווי חברות ופלילי

053-7105257