עו"ד מוטי גולדשטיין
פירוק חברות | הקפאת הליכים
עורך פטנטים, גד בנט
פטנטים
עו"ד אלעד רן
עבירות מס | מע"מ
עו"ד ורו"ח קובי צרפתי
מיסוי בינלאומי ורילוקיישן
עו"ד נריה כהן מגורי
תאונת עבודה
עו"ד אופיר בן משה
תאונות כלליות
משרד עורכי דין בר-זהר דגני
עריכת צוואה | רישום צוואה
עו"ד אמיר לנטון
תכנון ובניה
משרד עו"ד פינקו - ברקן
אזרחות רומנית | רומניה
עו"ד ומגשר יוני שמיל
בית דין רבני
עו"ד רוני יאיר
צווארון לבן
ארז הימן, עו"ד ונוטריון
רישום בטאבו
עו"ד אירית ינקוביץ
מיסוי מקרקעין

כך תקבלו כספים מחברת הביטוח על אובדן כושר עבודה

מהו אובדן כושר עבודה, ואיך מנהלים תביעה מול חברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה?

רונן-מעוז, משרד עורכי דין, 11/05/2015
 

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו מאבד המבוטח 75% לפחות מכושר העבודה שלו עקב מחלה או תאונה. אובדן כושר העבודה אפשר שיהיה זמני ואפשר לצמיתות, בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח.


כדי שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח לאומי בגין אובדן כושר עבודה, נוסף על הוכחה כי אינו כשיר להמשיך בעיסוקו, עליו להוכיח כי איבד את כושר עבודתו גם לכל עיסוק סביר אחר.


אילו פוליסות ביטוח מפני אובדן כושר עבודה קיימות בשוק?


1. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסית. מבוטח אשר נשללה ממנו היכולת להמשיך בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר ההולם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו בשיעור של לפחות 75%, זכאי לתגמולי ביטוח, כלומר לשכר חודשי בשיעור של 75% משכרו או לסכום קבוע שהוגדר בפוליסה.


2. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שבה מוגדר אובדן כושר כאי יכולת להמשיך ולעסוק בעיסוקו הספציפי, גם אם מצבו הבריאותי מאפשר לו לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים.


מבוטח זכאי לקבלת תגמולי הביטוח רק לאחר תקופה של שלושה חודשים שבהם נשללה ממנו היכולת לעבוד, וזאת כדי למנוע תביעות בגין ימי מחלה בודדים.


בשוק מוצעת אפשרויות לרכישת הרחבת הכיסוי הביטוחי, למקרים שבהם נשללה מהמבוטח היכולת להמשיך ולעבוד בשיעור של בין 75%-25%, ולקיצור תקופת ההמתנה עד לתחילת קבלת התגמולים.


בתום תקופת ההמתנה המבוטח זכאי לתגמולי הביטוח, כל עוד מצבו הרפואי עונה על ההגדרה של אובדן כושר עבודה כפי שהיא מוגדרת בפוליסה. ברוב המקרים בתקופה שבה המבוטח מקבל תגמולי ביטוח הוא פטור מתשלום הפרמיות.


חשוב לזכור כי בכל פוליסה מוגדרת תקופה מקסימלית לקבלת תגמולי הביטוח שבסופה פג תוקפו של הכיסוי הביטוחי, וזאת כדי למנוע מצבים שבהם חברת הביטוח תשלם תגמולים למשך עשרות שנים.


תביעת הביטוח בבית המשפט ותקופת ההתיישנות


כבכל תביעת ביטוח, גם בתביעות פוליסת אובדן כושר עבודה נקבעה תקופת ההתיישנות בת שלוש שנים. אך התביעה מתחדשת מדי חודש הואיל ומדי חודש המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, כך שברגע שמגישים את התביעה לבית המשפט היא יכולה לכלול את שלוש השנים האחרונות שבהן היה המבוטח באובדן כושר עבודה, אף אם אובדן כושר העבודה החל לפני יותר משלוש שנים.


יש לזכור כי הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה מחייבת צירוף כל תיעוד רפואי ממוסמך שמעיד על כך כי התובע אכן איבד את כושר עבודתו.


ייתכן שחברת הביטוח תסתפק בעיון במסמכים הרפואיים, אך היא גם רשאית לדרוש מהתובע להיבדק על ידי מומחה מטעמה, שיבחן את זכאותו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה שרכש. ייתכן שחברת הביטוח תטען כי התובע אינו זכאי תגמולי הביטוח הואיל ולא איבד את כושר העבודה בהתאם לתנאי הפוליסה.


מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?


עם קבלת התביעה חברת הביטוח עשויה לטעון כי "גילתה" שהתובע הסתיר ממנה מידע אודות מצבו הרפואי בעת הצטרפותו לפוליסה, ועל כן היא זכאית לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה או לחלופין לשלם סכום מופחת מזה שנקבע בפוליסה.


חברת הביטוח מחויבת להגיש את הדחייה בכתב. מכתב הדחייה הוא בעל חשיבות רבה, הואיל ועל פי הנחיותיו של הממונה על הביטוח, על פי רוב, חברת הביטוח אינה יכולה להעלות נימוקי דחייה נוספים לאלו שנכתבו במכתב הדחייה, במקרה שהתובע הגיש תביעה לבית המשפט.


על כן, עם קבלת מכתב הדחייה נתקו כל קשר עם חברת הביטוח ואל תפנו אליה, כדי שלא לתת פתח להעלאת נימוקי דחייה נוספים על אלה שהועלו במכתב הדחייה. לאחר מכן עליכם לפנות לעורך דין המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, כדי לבחון את סיכויי התביעה נגד חברת הביטוח.


מספר נקודות שחשוב לזכור לפני הגשת התביעה


• מטרתה של כל חברת הביטוח היא להביא לדחיית כל תביעה, וכל האמצעים כשרים לכך. בתביעות אובדן כושר עבודה, חברות הביטוח אוהבות ומרבות להשתמש במעקבים אחר התובע בניסיון לדלות פרטים אודות מצבו הפיזי ועיסוקיו היומיומיים, כדי להוכיח כי תביעתו אינה עומדת בתנאי הפוליסה.


• לפני הגשת התביעה חשוב מאוד לקרוא את הפוליסה בעיון רב, הואיל וככלל פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה נמכרות בחבילות כיסויים שכוללות גם ביטוח סיעודי, ביטוח תאונות אישיות וכדומה, ובמקרה של תביעה חברת הביטוח לא תסב את תשומת לבכם כי לא תבעתם את כל הפיצויים שלהם אתם זכאים במסגרת הפוליסה.


• ניתן להגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי במקביל לתביעה לחברת הביטוח על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, אך במרבית הפוליסות ישנו סעיף הקובע כי תגמולי הביטוח המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי יקוזזו מתגמולי הביטוח שאותם על חברת הביטוח לשלם.

 

פניה ישירה אל: רונן-מעוז, משרד עורכי דין

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

תביעת ביטוח בתאונה: נהג אופנוע נתקל בבור בכביש וקיבל פיצויים בסך 55 אלף שקלים

LawGuide, 25/11/2019

איש מבוגר נסע באופנוע ונתקל במהמורה באספלט, כתוצאה מהמעבר על פניה נחבט גבו במושב. לאחר המקרה האיש איבד תחושה ברגלו באופן חלקי ותבע את ביטוח הרכב על נזקי הגוף. בית המשפט הגדיר את האירוע כתאונת דרכים וחייב את הביטוח לפצות את האופנוען ב-55 אלף שקלים

האם כדאי לעסוק בביטוח?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 05/08/2019

כאשר שומעים את המשפט "סוכן ביטוח" נוטים להרים קלות את הגבה, בעידן של היום מכללות ואוניברסיטאות מציעות לימודים כמעט בכל תחום בשוק הישראלי ואף העולמי: תפקידי הייטק נחשקים בעלי משכורות ענק, מהנדסים, רופאים והרשימה ממשיכה. ומה לגבי ביטוח?

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד ורו"ח אביסרור-שמעוני חיה
053-9368604
דיני מיסים
עו"ד עפרה גביש
053-9386036
משפט אזרחי , משפט מסחרי ועסקים
רות רפאלי, משרד עו"ד
דיני עבודה
גל גורודיסקי, עו"ד
053-6130837
דיני עבודה
דוניץ ושות משרד עורכי דין
053-7101876
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין
053-7105244
דיני משפחה

הודעות אחרונות מהפורום

תביעה לחברת הביטוח על גניבת רכב כביכול בתוך המשפחה

עידו אפרתי | לפני 3 שעות, 26 דקות | תביעת ביטוח

האם אפשר לתבוע על חוסר התחשבות בחוק הנגישות בתביעה קטנה?

אילן | לפני 4 שעות, 24 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

מה אורך ועלות תהליך ידועים בציבור והאם נדרש עו"ד

שלומית | לפני 4 שעות, 43 דקות | ידועים בציבור

עמידה בתנאים של חוזה הפיתוח שנחתם מול המינהל

אבישי | לפני 7 שעות, 23 דקות | מנהל מקרקעי ישראל

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

דרור חייק סודות הנדל"ן - ערוץ 10 - מה לבדוק ברכישת דירה? איך להתנהג בחקירה משטרתית?

פייסבוק

עו"ד ומגשרת עופרית צור-דרזנר

עוסקת בדיני משפחה, ניכור הורי, גירושין, משמורת משותפת והפחתת מזונות

053-6112884

שטובר & טולדנו

מעל ל-97% הצלחה בתביעות בתחום הרשלנות רפואית ונזקי גוף

053-9428385

אהרון מלכה, עו"ד

תובע לשעבר בפרקליטות מחוז ת"א (פלילי) מייצג חשודים ונאשמים בכל הארץ 24/7,

053-7325962

עו"ד אלעד רן

תובע בפרקליטות לשעבר, מייצג בתיקי צווארון לבן, מיסים ופשיעה כלכלית

053-6112814

שגית שאמי, משרד עו"ד נוטריון וגישור

משפחה ומקרקעין, משמורת, מזונות, הסכמי ממון, צוואות, יפוי כוח מתמשך והוצל"פ

053-7105249

עו"ד ארנסט גדייב

המשרד עוסק בתחום דיני העבודה, המקרקעין, הוצאה לפועל ומשפט אזרחי-מסחרי

053-9428890

שי, יוספזון ושות` - משרד עורכי דין

משפט פלילי, רישיון נשק. קצין בכיר בדימוס במשטרה, צווארון לבן ועבירות מין.

053-9428482

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין

מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח

053-9370268

עו"ד עדי מלאכי

עוסקת בתחומים מקרקעין נדל"ן, חוזים, מסחרי ועסקים, צוואות וירושות.

053-7293465

מירי נחשונוב משרד עו"ד ומגשרת

עו"ד משרד הפנים ובית הדין לעררים, הסדרת מעמד בישראל לבני זוג

053-8007664

עו"ד יעל בועז

המשרד עוסק בתמ"א 38 ופינוי בינוי, עסקאות מכר, חוזים והסכמים, ירושות וצוואות

053-9386035