עו"ד איתי ויסמן
רשלנות מקצועית
משרד עו"ד פינקו - ברקן
אזרחות רומנית | רומניה
ד"ר אלון קורן-מידן
רשלנות רפואית שיניים
עו"ד סמי בלטר
ארנונה
עו"ד דור לוי
השבת רכוש ונכסים
עו"ד דבבורה אביטבול
צרפת | דרכון צרפתי
עו"ד ג'ני חבשי
תביעה אזרחית
עו"ד נעמי אסיא
סימני מסחר | מדגמים
עו"ד בתיה אשורי
התנגדות לצוואה
ד"ר אברהם תורגמן, עו"ד ומגשר
פינוי שוכר ומקרקעין

כך תקבלו כספים מחברת הביטוח על אובדן כושר עבודה

מהו אובדן כושר עבודה, ואיך מנהלים תביעה מול חברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה?

רונן-מעוז, משרד עורכי דין, 11/05/2015
 

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו מאבד המבוטח 75% לפחות מכושר העבודה שלו עקב מחלה או תאונה. אובדן כושר העבודה אפשר שיהיה זמני ואפשר לצמיתות, בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח.


כדי שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח לאומי בגין אובדן כושר עבודה, נוסף על הוכחה כי אינו כשיר להמשיך בעיסוקו, עליו להוכיח כי איבד את כושר עבודתו גם לכל עיסוק סביר אחר.


אילו פוליסות ביטוח מפני אובדן כושר עבודה קיימות בשוק?


1. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסית. מבוטח אשר נשללה ממנו היכולת להמשיך בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר ההולם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו בשיעור של לפחות 75%, זכאי לתגמולי ביטוח, כלומר לשכר חודשי בשיעור של 75% משכרו או לסכום קבוע שהוגדר בפוליסה.


2. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שבה מוגדר אובדן כושר כאי יכולת להמשיך ולעסוק בעיסוקו הספציפי, גם אם מצבו הבריאותי מאפשר לו לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים.


מבוטח זכאי לקבלת תגמולי הביטוח רק לאחר תקופה של שלושה חודשים שבהם נשללה ממנו היכולת לעבוד, וזאת כדי למנוע תביעות בגין ימי מחלה בודדים.


בשוק מוצעת אפשרויות לרכישת הרחבת הכיסוי הביטוחי, למקרים שבהם נשללה מהמבוטח היכולת להמשיך ולעבוד בשיעור של בין 75%-25%, ולקיצור תקופת ההמתנה עד לתחילת קבלת התגמולים.


בתום תקופת ההמתנה המבוטח זכאי לתגמולי הביטוח, כל עוד מצבו הרפואי עונה על ההגדרה של אובדן כושר עבודה כפי שהיא מוגדרת בפוליסה. ברוב המקרים בתקופה שבה המבוטח מקבל תגמולי ביטוח הוא פטור מתשלום הפרמיות.


חשוב לזכור כי בכל פוליסה מוגדרת תקופה מקסימלית לקבלת תגמולי הביטוח שבסופה פג תוקפו של הכיסוי הביטוחי, וזאת כדי למנוע מצבים שבהם חברת הביטוח תשלם תגמולים למשך עשרות שנים.


תביעת הביטוח בבית המשפט ותקופת ההתיישנות


כבכל תביעת ביטוח, גם בתביעות פוליסת אובדן כושר עבודה נקבעה תקופת ההתיישנות בת שלוש שנים. אך התביעה מתחדשת מדי חודש הואיל ומדי חודש המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, כך שברגע שמגישים את התביעה לבית המשפט היא יכולה לכלול את שלוש השנים האחרונות שבהן היה המבוטח באובדן כושר עבודה, אף אם אובדן כושר העבודה החל לפני יותר משלוש שנים.


יש לזכור כי הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה מחייבת צירוף כל תיעוד רפואי ממוסמך שמעיד על כך כי התובע אכן איבד את כושר עבודתו.


ייתכן שחברת הביטוח תסתפק בעיון במסמכים הרפואיים, אך היא גם רשאית לדרוש מהתובע להיבדק על ידי מומחה מטעמה, שיבחן את זכאותו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה שרכש. ייתכן שחברת הביטוח תטען כי התובע אינו זכאי תגמולי הביטוח הואיל ולא איבד את כושר העבודה בהתאם לתנאי הפוליסה.


מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?


עם קבלת התביעה חברת הביטוח עשויה לטעון כי "גילתה" שהתובע הסתיר ממנה מידע אודות מצבו הרפואי בעת הצטרפותו לפוליסה, ועל כן היא זכאית לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה או לחלופין לשלם סכום מופחת מזה שנקבע בפוליסה.


חברת הביטוח מחויבת להגיש את הדחייה בכתב. מכתב הדחייה הוא בעל חשיבות רבה, הואיל ועל פי הנחיותיו של הממונה על הביטוח, על פי רוב, חברת הביטוח אינה יכולה להעלות נימוקי דחייה נוספים לאלו שנכתבו במכתב הדחייה, במקרה שהתובע הגיש תביעה לבית המשפט.


על כן, עם קבלת מכתב הדחייה נתקו כל קשר עם חברת הביטוח ואל תפנו אליה, כדי שלא לתת פתח להעלאת נימוקי דחייה נוספים על אלה שהועלו במכתב הדחייה. לאחר מכן עליכם לפנות לעורך דין המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, כדי לבחון את סיכויי התביעה נגד חברת הביטוח.


מספר נקודות שחשוב לזכור לפני הגשת התביעה


• מטרתה של כל חברת הביטוח היא להביא לדחיית כל תביעה, וכל האמצעים כשרים לכך. בתביעות אובדן כושר עבודה, חברות הביטוח אוהבות ומרבות להשתמש במעקבים אחר התובע בניסיון לדלות פרטים אודות מצבו הפיזי ועיסוקיו היומיומיים, כדי להוכיח כי תביעתו אינה עומדת בתנאי הפוליסה.


• לפני הגשת התביעה חשוב מאוד לקרוא את הפוליסה בעיון רב, הואיל וככלל פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה נמכרות בחבילות כיסויים שכוללות גם ביטוח סיעודי, ביטוח תאונות אישיות וכדומה, ובמקרה של תביעה חברת הביטוח לא תסב את תשומת לבכם כי לא תבעתם את כל הפיצויים שלהם אתם זכאים במסגרת הפוליסה.


• ניתן להגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי במקביל לתביעה לחברת הביטוח על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, אך במרבית הפוליסות ישנו סעיף הקובע כי תגמולי הביטוח המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי יקוזזו מתגמולי הביטוח שאותם על חברת הביטוח לשלם.

 

פניה ישירה אל: רונן-מעוז, משרד עורכי דין

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

האם כדאי לעסוק בביטוח?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 05/08/2019

כאשר שומעים את המשפט "סוכן ביטוח" נוטים להרים קלות את הגבה, בעידן של היום מכללות ואוניברסיטאות מציעות לימודים כמעט בכל תחום בשוק הישראלי ואף העולמי: תפקידי הייטק נחשקים בעלי משכורות ענק, מהנדסים, רופאים והרשימה ממשיכה. ומה לגבי ביטוח?

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

אליס שמאי עורכת דין
053-7931319
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה
עו"ד עמית כהן
תעבורה
אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין
053-6130164
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
אריק שלו ושות`, עורכי דין
053-9377919
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון
053-9428386
דיני משפחה, דיני עבודה
עורכת דין, מגשרת ונוטריונית - סמדר קשת בר-און
053-9428592
דיני משפחה, משפט אזרחי

הודעות אחרונות מהפורום

אי מילוי חובה על ידי עורך דין

דניאל דדון | לפני 6 שעות, 25 דקות | רשלנות מקצועית

חוב לחברת הכבלים HOT

יפה | לפני 6 שעות, 52 דקות | הסדר חוב | מחיקת חובות

טיפול שורש והתקנת כתר לא נכונים

רונן | לפני 7 שעות, 16 דקות | רשלנות רפואית שיניים

סחיטה ברשת ואיום על פרטיות

ימית | לפני 7 שעות, 18 דקות | עבירות מחשב סייבר

אי הגעת כבודה עקב עודף משקל במטוס

ר.ד | לפני 7 שעות, 18 דקות | תביעות תעופה ועיכוב בטיסות

אי החלפת פיה בבדיקת ינשוף

עקיבא | לפני 7 שעות, 20 דקות | נהיגה בשכרות

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

עו"ד לוסי מאיר - איך לבחור עורך דין גירושין כיצד בוחרים עורך דין תעבורה?

פייסבוק

עו"ד אריה כהנא

עוסק 30 שנה במקרקעין ומיסוי מקרקעין, מומחיות בחוקי דמי מפתח והגנת הדייר

053-9428511

גימפוביץ - זמיר משרד עורכי דין

עוסק בתחום הפלילי על כל רבדיו, תעבורה, תכנון ובנייה ומקרקעין

053-7101883

עו"ד פלילי – גיל באיער

תובע משטרתי לשעבר, ייעוץ ראשוני חינם 24 שעות

053-9428974

עו"ד אוריאל זעירא

ניסיון בפשיטות רגל, הסדרי חובות, הוצאה לפועל, פירוק חברות, ייצוג חייבים ונושים

053-9428363

עו"ד אילת בהרי

עוסקים בפינוי בינוי, מקרקעין, דיור ציבורי ודיירות מוגנת, פשיטות רגל והוצל"פ

053-7349465

עו"ד יונתן רבינוביץ

בעל ניסיון וידע מקצועי נרחב בתחומים: דיני תעבורה, משפט פלילי וצבאי פלילי

053-6112798

משרד עו"ד יפעת כהן

עוסק בתחום הפלילי ובעבירות רגישות כגון: אלימות במשפחה ועבירות מין.

053-7931310

עו"ד ורו"ח אביסרור-שמעוני חיה

כ-25 שנות ניסיון בייעוץ ותכנוני מס המשלבים פתרונות מיסוי ייחודיים

053-9368604

עו"ד עפרה גביש

עוסקים בייצוג בבתי משפט – אזרחי, חוזים, נזיקין, סכסוכי שכנים ופינוי מושכר

053-9386036

שי סבג, משרד עורכי דין

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.

053-9428828

עורכת דין, מגשרת ונוטריונית - סמדר קשת בר-און

עו"ד מגשרת ונוטריונית עם ותק רב בדיני משפחה, אזרחי, משקים חקלאיים ופשט"ר

053-9428592

ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין

עוסקת בדיני משפחה, גירושין, מעמד אישי, ירושות וצוואות

053-7105244