עו"ד אריק שלו
אחוזי נכות
עו"ד נעם קונפינו
נהיגה ללא רישיון או ביטוח
בן עמי מזרחי משרד עו"ד
תביעה ייצוגית | תובענות ייצוגיות
משרד עורכי דין בר-זהר דגני
עריכת צוואה | רישום צוואה
עו"ד ומגשרת גילה עיני
גישור משפחתי
עו"ד ריקי ישי
דיני צבא | משפט צבאי
עו"ד איל עופר
דיני איכות הסביבה
עו"ד אמיר לנטון
אלימות במשפחה
עו"ד דפנה זיס
דיני משפחה בארהב
עו"ד יואב קליין
ליווי סטארט אפ
עו"ד ליאן קהת
משפחה וירושה לצרפתים
רונן-מעוז, משרד עורכי דין
מחלת מקצוע
עו"ד יוחאי ניר (נאוי)
בתים משותפים
עו"ד יעקב האודייק
אזרחות הולנדית

יש לכם ביטוח סיעודי ב"דקלה"? בדקו את זכויותיכם!

תביעות רבות של קשישים סיעודיים הזכאים לקצבה חודשית מכוח פוליסת סיעוד, נדחות באופן שרירותי על ידי חברת הביטוח. מה ניתן לעשות?

לביא, אפרת ושות` עורכי דין, 03/03/2015
 

בשנים האחרונות נתקלנו במקרים רבים אשר הגיעו למשרדנו, שלפיהם חברת הביטוח "דקלה", אשר במסגרתה נערכות בין היתר פוליסות סיעוד למבוטחי "כללית שירותי בריאות", דוחה באופן שרירותי ובלתי מבוסס תביעות המוגשות על ידי מבוטחיה.


במרבית המקרים מדובר בקשישים סיעודיים אשר הוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי כסיעודיים, הזקוקים לתגמולי הביטוח לצורך העסקת עזרה סיעודית, שבלעדיה הם אינם מסוגלים לתפקד בחיי היום יום.


קשישים אלו משלמים במשך שנים רבות פרמיות ביטוח גבוהות בגין סיעוד, המגיעות אף למאות שקלים בחודש, למקרה שביום מן הימים יזדקקו לכך. ואולם, ב"זמן אמת" וכשהם זקוקים לכך, החברה מתנערת מהם ומותירה אותם לשאת לבד בעול התשלומים הגבוהים עבור סיעוד, ללא כל הצדקה.


המוסד לביטוח לאומי הכיר בקשיש כנכה הזקוק לסיעוד


במקרה אחד מיני רבים, א', קשיש בן 80, נפגע בשתי תאונות שבמסגרתן שבר את עצם הירך פעמיים. הוא עבר מספר ניתוחים ואושפז למשך תקופה ארוכה, לרבות אשפוז של חודשים ארוכים בבית חולים שיקומי.


עם שחרורו של הקשיש מהאשפוז והחזרה לביתו, ומאחר שהיה תלוי בעזרת הזולת לשם ביצוע כל תפקודי היום יום הבסיסיים, הוא נאלץ להעסיק עובדת זרה לצורך סיעודו. במקביל הוגשה בשמו תביעה לסיעוד למוסד לביטוח לאומי.


לאחר שנבדק, א' הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום, והחל לקבל קצבת סיעוד.


הקשיש ואשתו, אשר שילמו ל"דקלה" פרמיות ביטוח בגובה מאות שקלים בחודש, מדי חודש בחודשו במשך שנים רבות, סברו לתומם כי לכשיזדקקו לסיעוד יוכלו לקבל את תקבולי הביטוח בקלות רבה, אולם תיקו הרפואי עב הכרס של הקשיש והעובדה כי הוכר כנכה סיעודי התלוי בעזרת הזולת על ידי המוסד לביטוח הלאומי לא הספיקו ל"דקלה", אשר שלחה רופא מטעמה לבדוק אותו.


אף שהרופא מטעם "דקלה" קבע, לאחר בדיקה שערך, כי א' זקוק לעזרה קלה בעת מעבר מישיבה בכיסא לעמידה ובעת מעבר משכיבה לישיבה, וכן זקוק לעזרה רבה בהלבשת פלג גופו העליון והתחתון ובעת רחצת פלג גופו העליון והתחתון, דחתה "דקלה" את תביעתו לסיעוד בנימוק שהוא אינו עונה להגדרה של מצב סיעודי כפי שנקבע בפוליסה.


חברת הביטוח אישרה את הקצבה רק לאחר פנייה מעורכי הדין


הקשיש המאוכזב והמופתע מהחלטת "דקלה" פנה למשרד עורכי הדין לביא, אפרת ושות', כדי שייצג אותו בהליך מול "דקלה".


לאחר שעורכי הדין פנו ל"דקלה" והמציאו לה חוות דעת רפואית של אורתופד הקובע כי לא' נכות אורתופדית בשיעור של כ-60%, ולאחר שהמומחה, מנהל מחלקה אורתופדית באחד מבתי החולים בחיפה, קבע מפורשות כי בשל מצבו הוא זקוק לעזרה סיעודית במשך 24 שעות ביממה, השתכנעה "דקלה" ואישרה לקשיש את תשלום קצבת הסיעוד גם רטרואקטיבית, בנוגע לתקופה שבעבר דחתה את תביעתו.


הסכומים ש"דקלה" שילמה ותשלם לא' מכוח הפוליסה עולים על חצי מיליון שקלים במצטבר.


קשישים סיעודיים רבים זכאים לקצבה חודשית מכוח פוליסת סיעוד עם הגיעם למצב סיעודי. חלקם הגדול נדחה באופן שרירותי וללא כל הצדקה על ידי "דקלה". רק חלקם מגישים תביעה נגד "דקלה" ונלחמים על המגיע להם. לפיכך, חשוב לעמוד על זכויותיהם ולא לתת ל"דקלה" לצאת נשכרת מכך שמדובר בקשישים סיעודיים וחסרי ישע.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו״ד קליה טאוזר ליפקין
053-7101875
הוצאה לפועל
עו"ד פלילי – גיל באיער
053-9428974
פלילי
מזל רבה משרד עו"ד
053-7298217
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה
גיל בר - אורן לוי, משרד עו"ד
053-9370237
דיני עבודה, דיני משפחה
עו"ד דותן לינדנברג
053-9428574
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
שחר & שחר - משרד עו"ד
053-9377930
משפט מסחרי ועסקים, הוצאה לפועל

הודעות אחרונות מהפורום

האם אפשרי להגיש בקשה לאזרחות פולנית לנכד?

שרה | לפני 2 שעות, 19 דקות | דרכון פולני, לטבי וליטאי

תשלום גמל מעל 7.5% תיקון 16

אבי | לפני 2 שעות, 22 דקות | דיני מיסים

האם פורים נחשב כיום חג?

סיוון | לפני 2 שעות, 24 דקות | זכויות עובדים

כיצד ניתן להעלות את גובה הנכות מפוליו

נעמי | לפני 2 שעות, 27 דקות | גזזת | פוליו

החזר על תשלום פנסיה רטרואקטיבי

ישי | לפני 2 שעות, 37 דקות | דיני פנסיה | פרישה מעבודה

ייצוג שחקן כדורסל מקצועי

דן | לפני 2 שעות, 40 דקות | דיני ספורט וספורטאים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

כיצד להגיש תביעה לתאונת עבודה? אזרחות פורטוגלית - דרכון פורטוגלי

פייסבוק

עו"ד אלון שליכטר

עו"ד פלילי מקצועי ומנוסה, ייעוץ מיידי 24 שעות ביממה

053-8007600

רונן לפיד משרד עורכי דין

עוסק בתחום ההכרה בנכי צה"ל, רשלנות רפואית, נפגעי עבודה ותאונות דרכים

053-9368608

שוובר - קלביר משרד עו"ד

המשרד עוסק בדיני משפחה וירושה, ייפוי כוח מתמשך, דיני עבודה ולשון הרע.

053-9386787

יהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"ד

עוסק בתחום הנזיקין לגווניו, בעבירות כלכליות ובצווארון לבן

053-9428843

עו"ד עדי מלאכי

עוסקת בתחומים מקרקעין נדל"ן, חוזים, מסחרי ועסקים, צוואות וירושות.

053-7293465

אליס שמאי עורכת דין

עוסקת בלשון הרע, הטרדה מינית ,דיני עבודה וחוזים יחס אישי לכל אורך הטיפול.

053-7931319

עו"ד שמעון צור

ניסיון רב בתחום המשפחה, משפט מסחרי עם דגש על ליווי חברות ופלילי

053-7105257

עו"ד תמי ארליך

משפט פלילי ותעבורה. ניסיון רב ומקצועיות המובילה להצלחות רבות

053-9386728

אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין

עוסקת ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ביטוח לאומי, פוליסות ונזקי גוף.

053-6130164

משרד עו"ד יצחק קארו

עוסק בדיני המשפחה ומעמד אישי ובדיני תעבורה. שלוחות בתל אביב ובאר שבע

053-9428453

דינה וולפרט משרד עורכי דין

התמחות בייצוג מול משרד הפנים- הגירה, אזרחות, בן זוג זר, איחוד משפחות

053-7101865

משרד עו"ד יפעת כהן

עוסק בתחום הפלילי ובעבירות רגישות כגון: אלימות במשפחה ועבירות מין.

053-7931310