עו"ד ג'ני חבשי
BDI
עו"ד ומגשר יוני שמיל
בית דין רבני
עו"ד ליאור לוי
מחיר למשתכן
עו"ד אורי בר-משה
סמים
עו"ד ורד שדות
זכויות עובדים
ד"ר אלון קורן-מידן
רשלנות רפואית שיניים
עו"ד ומגשרת רוית גונן
זכויות הגבר
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
משמורת
עו"ד עזרא קונוביץ
גביית חובות שיקים חוזרים
עו"ד יוני שמיל
תאונות קשות ונכויות
עו"ד ורו"ח קובי צרפתי
מיסוי בינלאומי ורילוקיישן
רונן שיין ושות' עורכי דין ונוטריון
רישוי עסקים | רישיון עסק
עו"ד איווה אשכנזי
גרמניה | דרכון גרמני
עו"ד מורן גור ועו"ד מיכל ואקרט
מנהל מקרקעי ישראל

מדריך נבוכים: הרפורמה בפוליסות סיעוד של קופות החולים

מהו השינוי המוצע בהחלת פוליסה אחידה במסגרת הביטוח הקבוצתי בקופות החולים? הכל על רפורמת הסיעוד שתיכנס לתוקפה באפריל 2015

גלעד רמתי עורך דין ביטוח, 25/11/2014
 

ממש לאחרונה, ביום 26.10.14 פרסמה המפקחת על הביטוח טיוטת תקנות בנוגע להחלת פוליסת סיעוד אחידה לחברי קופות החולים.
יצוין, כי על פי המצב כיום, תוכניות ביטוח הסיעוד של קופות החולים שונות זו מזו, בין היתר בגובה גמלת הסיעוד החודשית וגם במשך תקופת הזכאות לקבלת הגמלה.


הלכה למעשה, קופות החולים אינן המבטחות במסגרת פוליסת הסיעוד, היות ולכל קופת חולים ישנה חברת ביטוח אשר היא זו המנפיקה את הפוליסה ומטפלת בתביעת המבוטחים.


מדובר בהמשך תהליך רפורמה של אגף שוק ההון במשרד האוצר, המפקחת על הביטוח, אשר מטרתו להביא לביטול ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, למעט הפוליסות של קופות החולים, וכן לקבוע תנאים אחידים לפוליסות סיעוד במסגרת הביטוחים הפרטיים ובמסגרת קופות החולים.


מדריך זה עוסק בשינוי המוצע בהחלת פוליסה אחידה במסגרת הביטוח הקבוצתי בקופות החולים.


להלן עיקרי טיוטת התקנות בנוגע לביטוחים הסיעודיים בקופות החולים:


מהו מקרה הביטוח המזכה בתגמולי ביטוח?


אחד משני המקרים הבאים או שניהם יחדיו, יזכה את המבוטח בקבלת גימלת סיעוד מחברת הביטוח:


מקרה ראשון: תשישות נפש


המבוטח לקה בתשישות נפש, קרי פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח, כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.


מקרה שני: חוסר יכולת לבצע שלוש מתוך שש פעולות


המבוטח לקה במצב גופני שבשלו אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50% מהפעולה, של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:


לקום ולשכב: כאן נבדקת יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה למצב של ישיבה וכן לקום מכיסא פעולות אלו כוללות קימה מכיסא גלגלים או ממיטה;


לבישה עצמאית: האם המבוטח מסוגל באופן עצמאי ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג שהוא, ובכלל זה- האם הוא מסוגל לחבר או להרכיב בכוחות עצמו חגורה רפואית או גפה מלאכותית;


רחיצה: האם המבוטח מסוגל להתרחץ במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, והאם הוא מסוגל לבצע כניסה למקלחת או לאמבטיה ויציאה ממנה.


הזנה: במקרה זה נבדקת יכולת המבוטח להזין את עצמו בכל דרך מקובלת, וזאת לאחר שמזונו הוכן לו על ידי אחר והוגש לו. כמו כן, הבדיקה כוללת את יכולתו של המבוטח לשתות באמצעות קש;


שליטה בסוגרים: האם המבוטח שולט בפעולת המעיים שלו או במתן השתן? ככל שהמבוטח מסתייע בשימוש קבוע בקטטר, סטומה או חיתולים הוא ייחשב כמי שאינו שולט בסוגרים;


יכולת ניידות המבוטח: האם המבוטח נע בחופשיות ובעצמאות ממקום למקום? במידה והוא מבצע את הפעולה באמצעות קביים, הליכון, מקל הליכה או אביזר טכני, מוטורי או אחר, באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, ייחשב המבוטח כמי שלא נפגעה יכולת ניידותו. אולם, מבוטח אשר מרותק למיטתו או אף לכסא גלגלים, כאשר הוא אינו מסוגל להניעו באופן עצמאי, הוא ייחשב כמי שיכולת ניידותו פגומה;


מהי תקופת הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח?


תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח לא תעלה על חמש שנים. יצוין, כי אם המבוטח היה סיעודי במשך תקופה מסוימת, חדל מלהיות סיעודי ואז הפך לסיעודי בשנית, ייחשבו תקופות אלו במצטבר.


מה סכום גימלת הסיעוד שאקבל אם אהיה במצב סיעודי?


סכום תגמול הביטוח החודשי לו זכאי מבוטח, יחושב לפי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח, לפי מקום השהייה של המבוטח במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, כמפורט בטבלה:

 

מקום השהיה של המבוטח

גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים

עד 49

50-59

60 ומעלה

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי)

5,000 שקלים

4,000 שקלים

3,000 שקלים

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית ומעסיק מטפל סיעודי (פיצוי)

5,500 שקלים

4,500 שקלים

3,500 שקלים

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי)

10,000 שקלים

6,500 שקלים

4,500 שקלים

 

אם אהיה זכאי לגימלת סיעוד, האם אצטרך להמשיך ולשלם פרמיה חודשית?


מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה בה הוא מקבל או זכאי לקבל תגמולי ביטוח.


מהם החריגים לכיסוי הביטוחי?


פירוט החריגים אשר בהתקיים אחד (או יותר) מהם, המבוטח לא יהיה זכאי לקבל גימלת סיעוד:


1. מקרה ביטוח שארע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה;


2. מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי;


3. מקרה ביטוח שארע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה;


4. מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח, התשס"ד-2004;


5. מקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח;


6. מקרה ביטוח שארע ב-24 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח;


7. מקרה ביטוח שארע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.


מתי תקנות אלו ייכנסו לתוקף?


על פי טיוטת התקנות, הן ייכנסו לתוקפן החל מחודש אפריל 2015 וקופות החולים לא ימכרו פוליסות סיעוד אלא לפי האמור בתקנות אלה.
 

פניה ישירה אל: גלעד רמתי עורך דין ביטוח

הוספת תגובהתגובות לכתבה

מה המשמעות למי שכבר יש ביטוח סיעודי דרך קופת החולים?

אמנון , 25/11/2014 12:00:53

תוכן

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

תביעת ביטוח בתאונה: נהג אופנוע נתקל בבור בכביש וקיבל פיצויים בסך 55 אלף שקלים

LawGuide, 25/11/2019

איש מבוגר נסע באופנוע ונתקל במהמורה באספלט, כתוצאה מהמעבר על פניה נחבט גבו במושב. לאחר המקרה האיש איבד תחושה ברגלו באופן חלקי ותבע את ביטוח הרכב על נזקי הגוף. בית המשפט הגדיר את האירוע כתאונת דרכים וחייב את הביטוח לפצות את האופנוען ב-55 אלף שקלים

האם כדאי לעסוק בביטוח?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 05/08/2019

כאשר שומעים את המשפט "סוכן ביטוח" נוטים להרים קלות את הגבה, בעידן של היום מכללות ואוניברסיטאות מציעות לימודים כמעט בכל תחום בשוק הישראלי ואף העולמי: תפקידי הייטק נחשקים בעלי משכורות ענק, מהנדסים, רופאים והרשימה ממשיכה. ומה לגבי ביטוח?

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

אליס שמאי עורכת דין
053-7931319
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה
רונן לפיד משרד עורכי דין
053-9368608
נזקי גוף תאונות, משרד הביטחון
עו"ד אדם ידיד
053-9428886
מדינות והגירה-דרכון זר, נזקי גוף תאונות
אולניק לינוי משרד עו"ד
053-9386726
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא
053-9428497
רשלנות רפואית
אליעד שרגא ושות` - משרד עו"ד
053-6130820
דיני משפחה, משפט מנהלי ועתירות

הודעות אחרונות מהפורום

תביעה לחברת הביטוח על גניבת רכב כביכול בתוך המשפחה

עידו אפרתי | לפני 4 שעות, 2 דקות | תביעת ביטוח

האם אפשר לתבוע על חוסר התחשבות בחוק הנגישות בתביעה קטנה?

אילן | לפני 5 שעות, 0 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

מה אורך ועלות תהליך ידועים בציבור והאם נדרש עו"ד

שלומית | לפני 5 שעות, 19 דקות | ידועים בציבור

עמידה בתנאים של חוזה הפיתוח שנחתם מול המינהל

אבישי | לפני 7 שעות, 59 דקות | מנהל מקרקעי ישראל

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

אנליסט עם עו"ד אוריאל זעירא על רישיון מעוקל בעקבות חוב יפעת כהן עורכת דין פלילית בקרית מוצקין

פייסבוק

משה רבי משרד עורכי דין

מהמשרדים המובילים בתחום דיני התעבורה, בעל ותק של 20 שנה בתחום.

053-6112860

אולניק לינוי משרד עו"ד

ניסיון עשיר במימוש זכויות רפואיות. ביטוח לאומי, מס` הכנסה וחברות הביטוח

053-9386726

ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא

מעל 23 שנות ותק וניסיון משפטי ורפואי בתחום הרשלנות הרפואית.

053-9428497

עו"ד אלעד שאול

תובע פלילי בעברו, בעל משרד עו"ד פלילי מדורג מוביל bdi (פלילי צווארון לבן)

053-9386765

יובל ניב, משרד עורכי דין

עוסק בתחום האזרחי לרבות דיני עבודה, נזיקין ודיני משפחה, צוואות וירושות

053-9377914

גרוס שאקי משרד עורכי דין

עוסקת במקרקעין , התמחות בהסכמי מכר ורכישה של דירות, מגרשים, ותמ"א 38

053-7328266

עו"ד אלון שליכטר

עו"ד פלילי מקצועי ומנוסה, ייעוץ מיידי 24 שעות ביממה

053-8007600

עו"ד ינון ברקאי

ניסיון עשיר בתחום המשפחה, המקרקעין, תמ"א 38, משפט מסחרי וליווי חברות

053-9386751

דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון

וותק 15 שנים, סניפים במרכז ובצפון - עוסק בדרכון פורטוגלי, דיני עבודה ונזיקין.

053-9428361

רונן לפיד משרד עורכי דין

עוסק בתחום ההכרה בנכי צה"ל, רשלנות רפואית, נפגעי עבודה ותאונות דרכים

053-9368608

עו"ד אלעד רן

תובע בפרקליטות לשעבר, מייצג בתיקי צווארון לבן, מיסים ופשיעה כלכלית

053-6112814

מנשה - רון משרד עו"ד

יוצאי פרקליטות ומשרדים מובילים, ניסיון רב בייצוג בהליכים פליליים וצווארון לבן

053-8007619