עו"ד אוריאל זעירא ועו"ד ישי ברק
עיקולים ועיכוב יציאה
עו"ד דורון ויגלר
המכון הרפואי
עו"ד רוני יאיר
צווארון לבן
עו"ד אורלי זפרני לביא
ועדה רפואית
עו"ד ליאור לוי
מחיר למשתכן
עו"ד און צוק
דייר מוגן | דמי מפתח
עו"ד ליבנה קציר
התפטרות
עו"ד יעל פרי
מושבים וקיבוצים
עו"ד טליה נעמת
אזרחות איטלקית
עו"ד ומגשר יוני שמיל
בית דין רבני
עו"ד דליה סקלאר
דיני אנגליה
משרד עורכי דין רנרט סלומון
אובדן כושר עבודה
עו"ד ירון בוכובזה ועו"ד אליאס סיילס
נהיגה בשכרות
עו"ד ומגשרת רוית גונן
זכויות הגבר

מדריך נבוכים: הרפורמה בפוליסות סיעוד של קופות החולים

מהו השינוי המוצע בהחלת פוליסה אחידה במסגרת הביטוח הקבוצתי בקופות החולים? הכל על רפורמת הסיעוד שתיכנס לתוקפה באפריל 2015

גלעד רמתי עורך דין ביטוח, 25/11/2014
 

ממש לאחרונה, ביום 26.10.14 פרסמה המפקחת על הביטוח טיוטת תקנות בנוגע להחלת פוליסת סיעוד אחידה לחברי קופות החולים.
יצוין, כי על פי המצב כיום, תוכניות ביטוח הסיעוד של קופות החולים שונות זו מזו, בין היתר בגובה גמלת הסיעוד החודשית וגם במשך תקופת הזכאות לקבלת הגמלה.


הלכה למעשה, קופות החולים אינן המבטחות במסגרת פוליסת הסיעוד, היות ולכל קופת חולים ישנה חברת ביטוח אשר היא זו המנפיקה את הפוליסה ומטפלת בתביעת המבוטחים.


מדובר בהמשך תהליך רפורמה של אגף שוק ההון במשרד האוצר, המפקחת על הביטוח, אשר מטרתו להביא לביטול ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, למעט הפוליסות של קופות החולים, וכן לקבוע תנאים אחידים לפוליסות סיעוד במסגרת הביטוחים הפרטיים ובמסגרת קופות החולים.


מדריך זה עוסק בשינוי המוצע בהחלת פוליסה אחידה במסגרת הביטוח הקבוצתי בקופות החולים.


להלן עיקרי טיוטת התקנות בנוגע לביטוחים הסיעודיים בקופות החולים:


מהו מקרה הביטוח המזכה בתגמולי ביטוח?


אחד משני המקרים הבאים או שניהם יחדיו, יזכה את המבוטח בקבלת גימלת סיעוד מחברת הביטוח:


מקרה ראשון: תשישות נפש


המבוטח לקה בתשישות נפש, קרי פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח, כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.


מקרה שני: חוסר יכולת לבצע שלוש מתוך שש פעולות


המבוטח לקה במצב גופני שבשלו אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50% מהפעולה, של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:


לקום ולשכב: כאן נבדקת יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה למצב של ישיבה וכן לקום מכיסא פעולות אלו כוללות קימה מכיסא גלגלים או ממיטה;


לבישה עצמאית: האם המבוטח מסוגל באופן עצמאי ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג שהוא, ובכלל זה- האם הוא מסוגל לחבר או להרכיב בכוחות עצמו חגורה רפואית או גפה מלאכותית;


רחיצה: האם המבוטח מסוגל להתרחץ במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, והאם הוא מסוגל לבצע כניסה למקלחת או לאמבטיה ויציאה ממנה.


הזנה: במקרה זה נבדקת יכולת המבוטח להזין את עצמו בכל דרך מקובלת, וזאת לאחר שמזונו הוכן לו על ידי אחר והוגש לו. כמו כן, הבדיקה כוללת את יכולתו של המבוטח לשתות באמצעות קש;


שליטה בסוגרים: האם המבוטח שולט בפעולת המעיים שלו או במתן השתן? ככל שהמבוטח מסתייע בשימוש קבוע בקטטר, סטומה או חיתולים הוא ייחשב כמי שאינו שולט בסוגרים;


יכולת ניידות המבוטח: האם המבוטח נע בחופשיות ובעצמאות ממקום למקום? במידה והוא מבצע את הפעולה באמצעות קביים, הליכון, מקל הליכה או אביזר טכני, מוטורי או אחר, באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, ייחשב המבוטח כמי שלא נפגעה יכולת ניידותו. אולם, מבוטח אשר מרותק למיטתו או אף לכסא גלגלים, כאשר הוא אינו מסוגל להניעו באופן עצמאי, הוא ייחשב כמי שיכולת ניידותו פגומה;


מהי תקופת הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח?


תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח לא תעלה על חמש שנים. יצוין, כי אם המבוטח היה סיעודי במשך תקופה מסוימת, חדל מלהיות סיעודי ואז הפך לסיעודי בשנית, ייחשבו תקופות אלו במצטבר.


מה סכום גימלת הסיעוד שאקבל אם אהיה במצב סיעודי?


סכום תגמול הביטוח החודשי לו זכאי מבוטח, יחושב לפי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח, לפי מקום השהייה של המבוטח במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, כמפורט בטבלה:

 

מקום השהיה של המבוטח

גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים

עד 49

50-59

60 ומעלה

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי)

5,000 שקלים

4,000 שקלים

3,000 שקלים

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית ומעסיק מטפל סיעודי (פיצוי)

5,500 שקלים

4,500 שקלים

3,500 שקלים

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי)

10,000 שקלים

6,500 שקלים

4,500 שקלים

 

אם אהיה זכאי לגימלת סיעוד, האם אצטרך להמשיך ולשלם פרמיה חודשית?


מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה בה הוא מקבל או זכאי לקבל תגמולי ביטוח.


מהם החריגים לכיסוי הביטוחי?


פירוט החריגים אשר בהתקיים אחד (או יותר) מהם, המבוטח לא יהיה זכאי לקבל גימלת סיעוד:


1. מקרה ביטוח שארע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה;


2. מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי;


3. מקרה ביטוח שארע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה;


4. מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח, התשס"ד-2004;


5. מקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח;


6. מקרה ביטוח שארע ב-24 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח;


7. מקרה ביטוח שארע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.


מתי תקנות אלו ייכנסו לתוקף?


על פי טיוטת התקנות, הן ייכנסו לתוקפן החל מחודש אפריל 2015 וקופות החולים לא ימכרו פוליסות סיעוד אלא לפי האמור בתקנות אלה.
 

פניה ישירה אל: גלעד רמתי עורך דין ביטוח

הוספת תגובהתגובות לכתבה

מה המשמעות למי שכבר יש ביטוח סיעודי דרך קופת החולים?

אמנון , 25/11/2014 12:00:53

תוכן

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד ארנסט גדייב
053-9428890
מקרקעין נדל"ן, דיני עבודה
עודד פרץ ושות`
053-9429004
משפט אזרחי , נזקי גוף תאונות
אריק שלו ושות`, עורכי דין
053-9377919
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
גיל בר - אורן לוי, משרד עו"ד
053-9370237
דיני עבודה, דיני משפחה
מנשה - רון משרד עו"ד
053-8007619
פלילי, משפט אזרחי
עורכת דין, מגשרת ונוטריונית - סמדר קשת בר-און
053-9428592
דיני משפחה, משפט אזרחי

הודעות אחרונות מהפורום

עץ בשטח השכן שהפך למפגע

רונית | לפני 2 ימים, 12 שעות, 28 דקות | בתים משותפים

מעבר דירה על סמך קבלת מקום בהוסטל

אלכס | לפני 2 ימים, 12 שעות, 40 דקות | יחסי שוכר משכיר

הגשת תביעה שלא דרך המפקחת

צילה גולדשיין | לפני 2 ימים, 12 שעות, 47 דקות | תביעה אזרחית

אי עמידה בתנאי הזכייה בכינוס

נחום | לפני 2 ימים, 13 שעות, 0 דקות | כינוס נכסים

בעלת הדירה לא מטפלת בתקלות

חיים לוי | לפני 2 ימים, 13 שעות, 12 דקות | יחסי שוכר משכיר

קריטריונים להורים מאמצים לצורך כל אימוץ

אליהו | לפני 2 ימים, 13 שעות, 17 דקות | ביהמ"ש משפחה

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

רישום קבלן - מתי לבדוק האם הקבלן רשום בפנקס הקבלנים? אם נתקלתם בחובות יש פתרון לצאת לחופשי ואפשר להפוך את החלום למציאות

פייסבוק

רונן לפיד משרד עורכי דין

עוסק בתחום ההכרה בנכי צה"ל, רשלנות רפואית, נפגעי עבודה ותאונות דרכים

053-9368608

יובל ניב, משרד עורכי דין

עוסק בתחום האזרחי לרבות דיני עבודה, נזיקין ודיני משפחה, צוואות וירושות

053-9377914

שחר & שחר - משרד עו"ד

ייצוג חייבים וזוכים בהליכי הוצאה לפועל ופשיטת רגל. שלוחות: ירושלים ותל אביב.

053-9377930

שוובר - קלביר משרד עו"ד

המשרד עוסק בדיני משפחה וירושה, ייפוי כוח מתמשך, דיני עבודה ולשון הרע.

053-9386787

פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין

מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח

053-9370268

שי, יוספזון ושות` - משרד עורכי דין

משפט פלילי, רישיון נשק. קצין בכיר בדימוס במשטרה, צווארון לבן ועבירות מין.

053-9428482

שגית שאמי, משרד עו"ד נוטריון וגישור

משפחה ומקרקעין, משמורת, מזונות, הסכמי ממון, צוואות, יפוי כוח מתמשך והוצל"פ

053-7105249

משרד עו"ד גישור ונוטריון-חיה לזר נוטקין

דיני משפחה ומעמד אישי - גירושין, סכסוכי ירושה, אפוטרופסות, ידועים בציבור

053-9428887

עו"ד רון שוורץ

מספק שירותים משפטיים כוללים בתחומי המקרקעין, תמ"א 38 ודיני משפחה.

053-9377935

בתאל מנור משרד עו"ד ומגשרת

המשרד עוסק בניהול חובות, פשיטת רגל, נזקי גוף, תאונות דרכים וזכויות עובדים.

053-9370224

ליאת פסטרנק-אלקיים, משרד עורכי דין

עוסקת בדיני משפחה, גירושין, מעמד אישי, ירושות וצוואות

053-7105244

משרד עו"ד יפעת כהן

עוסק בתחום הפלילי ובעבירות רגישות כגון: אלימות במשפחה ועבירות מין.

053-7931310