עו"ד גיא הרשקוביץ
חוזים / הסכמים
עו"ד יעל פרי
מושבים וקיבוצים
עו"ד אסף אלקוני
רכישת/מכירת דירה
עו"ד גיל באיער
רישום פלילי
עו"ד און צוק
דייר מוגן | דמי מפתח
עו"ד ליאן קהת
משפחה וירושה לצרפתים
עו"ד יוחאי ניר (נאוי)
בתים משותפים
עו"ד גיא הרשקוביץ
הקמת חברה ושותפות
עורך דין אבינועם גואלמן
נדל"ן ביהודה ושומרון
עו"ד סיון אלה-לוי
זוגות חד מיניים
עו"ד דן הלפרט
תמ"א 38
ליאת מנשקו עורכת דין מגשרת ונוטריון
כינוס נכסים
עו"ד זאב גולדווין
ייפוי כוח מתמשך

מדריך נבוכים: הרפורמה בפוליסות סיעוד של קופות החולים

מהו השינוי המוצע בהחלת פוליסה אחידה במסגרת הביטוח הקבוצתי בקופות החולים? הכל על רפורמת הסיעוד שתיכנס לתוקפה באפריל 2015

גלעד רמתי עורך דין ביטוח, 25/11/2014
 

ממש לאחרונה, ביום 26.10.14 פרסמה המפקחת על הביטוח טיוטת תקנות בנוגע להחלת פוליסת סיעוד אחידה לחברי קופות החולים.
יצוין, כי על פי המצב כיום, תוכניות ביטוח הסיעוד של קופות החולים שונות זו מזו, בין היתר בגובה גמלת הסיעוד החודשית וגם במשך תקופת הזכאות לקבלת הגמלה.


הלכה למעשה, קופות החולים אינן המבטחות במסגרת פוליסת הסיעוד, היות ולכל קופת חולים ישנה חברת ביטוח אשר היא זו המנפיקה את הפוליסה ומטפלת בתביעת המבוטחים.


מדובר בהמשך תהליך רפורמה של אגף שוק ההון במשרד האוצר, המפקחת על הביטוח, אשר מטרתו להביא לביטול ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, למעט הפוליסות של קופות החולים, וכן לקבוע תנאים אחידים לפוליסות סיעוד במסגרת הביטוחים הפרטיים ובמסגרת קופות החולים.


מדריך זה עוסק בשינוי המוצע בהחלת פוליסה אחידה במסגרת הביטוח הקבוצתי בקופות החולים.


להלן עיקרי טיוטת התקנות בנוגע לביטוחים הסיעודיים בקופות החולים:


מהו מקרה הביטוח המזכה בתגמולי ביטוח?


אחד משני המקרים הבאים או שניהם יחדיו, יזכה את המבוטח בקבלת גימלת סיעוד מחברת הביטוח:


מקרה ראשון: תשישות נפש


המבוטח לקה בתשישות נפש, קרי פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח, כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.


מקרה שני: חוסר יכולת לבצע שלוש מתוך שש פעולות


המבוטח לקה במצב גופני שבשלו אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50% מהפעולה, של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:


לקום ולשכב: כאן נבדקת יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה למצב של ישיבה וכן לקום מכיסא פעולות אלו כוללות קימה מכיסא גלגלים או ממיטה;


לבישה עצמאית: האם המבוטח מסוגל באופן עצמאי ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג שהוא, ובכלל זה- האם הוא מסוגל לחבר או להרכיב בכוחות עצמו חגורה רפואית או גפה מלאכותית;


רחיצה: האם המבוטח מסוגל להתרחץ במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, והאם הוא מסוגל לבצע כניסה למקלחת או לאמבטיה ויציאה ממנה.


הזנה: במקרה זה נבדקת יכולת המבוטח להזין את עצמו בכל דרך מקובלת, וזאת לאחר שמזונו הוכן לו על ידי אחר והוגש לו. כמו כן, הבדיקה כוללת את יכולתו של המבוטח לשתות באמצעות קש;


שליטה בסוגרים: האם המבוטח שולט בפעולת המעיים שלו או במתן השתן? ככל שהמבוטח מסתייע בשימוש קבוע בקטטר, סטומה או חיתולים הוא ייחשב כמי שאינו שולט בסוגרים;


יכולת ניידות המבוטח: האם המבוטח נע בחופשיות ובעצמאות ממקום למקום? במידה והוא מבצע את הפעולה באמצעות קביים, הליכון, מקל הליכה או אביזר טכני, מוטורי או אחר, באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, ייחשב המבוטח כמי שלא נפגעה יכולת ניידותו. אולם, מבוטח אשר מרותק למיטתו או אף לכסא גלגלים, כאשר הוא אינו מסוגל להניעו באופן עצמאי, הוא ייחשב כמי שיכולת ניידותו פגומה;


מהי תקופת הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח?


תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח לא תעלה על חמש שנים. יצוין, כי אם המבוטח היה סיעודי במשך תקופה מסוימת, חדל מלהיות סיעודי ואז הפך לסיעודי בשנית, ייחשבו תקופות אלו במצטבר.


מה סכום גימלת הסיעוד שאקבל אם אהיה במצב סיעודי?


סכום תגמול הביטוח החודשי לו זכאי מבוטח, יחושב לפי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח, לפי מקום השהייה של המבוטח במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, כמפורט בטבלה:

 

מקום השהיה של המבוטח

גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים

עד 49

50-59

60 ומעלה

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי)

5,000 שקלים

4,000 שקלים

3,000 שקלים

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית ומעסיק מטפל סיעודי (פיצוי)

5,500 שקלים

4,500 שקלים

3,500 שקלים

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי)

10,000 שקלים

6,500 שקלים

4,500 שקלים

 

אם אהיה זכאי לגימלת סיעוד, האם אצטרך להמשיך ולשלם פרמיה חודשית?


מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה בה הוא מקבל או זכאי לקבל תגמולי ביטוח.


מהם החריגים לכיסוי הביטוחי?


פירוט החריגים אשר בהתקיים אחד (או יותר) מהם, המבוטח לא יהיה זכאי לקבל גימלת סיעוד:


1. מקרה ביטוח שארע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה;


2. מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי;


3. מקרה ביטוח שארע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה;


4. מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח, התשס"ד-2004;


5. מקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח;


6. מקרה ביטוח שארע ב-24 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח;


7. מקרה ביטוח שארע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.


מתי תקנות אלו ייכנסו לתוקף?


על פי טיוטת התקנות, הן ייכנסו לתוקפן החל מחודש אפריל 2015 וקופות החולים לא ימכרו פוליסות סיעוד אלא לפי האמור בתקנות אלה.
 

פניה ישירה אל: גלעד רמתי עורך דין ביטוח

הוספת תגובהתגובות לכתבה

מה המשמעות למי שכבר יש ביטוח סיעודי דרך קופת החולים?

אמנון , 25/11/2014 12:00:53

תוכן

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

האם כדאי לעסוק בביטוח?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 05/08/2019

כאשר שומעים את המשפט "סוכן ביטוח" נוטים להרים קלות את הגבה, בעידן של היום מכללות ואוניברסיטאות מציעות לימודים כמעט בכל תחום בשוק הישראלי ואף העולמי: תפקידי הייטק נחשקים בעלי משכורות ענק, מהנדסים, רופאים והרשימה ממשיכה. ומה לגבי ביטוח?

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

דוניץ ושות משרד עורכי דין
053-7101876
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
עו"ד נדב גרינולד
053-6130161
פלילי, תעבורה
עו"ד גילה עיני
053-9428406
דיני משפחה, מקרקעין נדל"ן
יהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"ד
053-9428843
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
עו"ד רוני יאיר
053-9428370
פלילי
משרד עו"ד יצחק קארו
053-7408803
דיני משפחה, תעבורה

הודעות אחרונות מהפורום

תלונה על ERN עקב חוסר יחס מצדיהם וגרימה של נזק עבורי

איל שטיין | לפני 5 שעות, 1 דקות | התנגדות לביצוע שטר

השכרת דירה לטווח קצר

טל | לפני 5 שעות, 3 דקות | דיני מיסים

תובעים אותי תביעות קטנות

מאיר חצבני | לפני 5 שעות, 8 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

בן אוטיסט של השכנים

לילי | לפני 5 שעות, 28 דקות | סכסוכי שכנים

מסירה לא תקינה של תביעת סכום קצוב

אפרת | לפני 6 שעות, 21 דקות | פסק דין הצהרתי | סכום קצוב בהוצל"פ

סכסוך בין שותפים לקראת סגירת השותפות

גיא | לפני 6 שעות, 22 דקות | פירוק חברות | הקפאת הליכים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

עו"ד אוריאל זעירא בהכרעת הדין לענבל אור במוסף עם גאולה אבן סגירת תיק פלילי מחוסר ראיות או חוסר עניין לציבור

פייסבוק

אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין

עוסקת ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ביטוח לאומי, פוליסות ונזקי גוף.

053-6130164

אשר אביטן - משרד עו"ד

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, תאונות דרכים ועבודה וביטוח לאומי

053-6130835

עו"ד ורו"ח אביסרור-שמעוני חיה

כ-25 שנות ניסיון בייעוץ ותכנוני מס המשלבים פתרונות מיסוי ייחודיים

053-9368604

אסף-זלוואס-פן עורכי דין

משרד מקצועי ובעל ניסיון בתחום הרשלנות הרפואית, הביטוח והנזיקין.

053-7101882

משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`

עוסקות בנזיקין, דיני עבודה, ביטוח לאומי, נזקי רכוש, תביעות אזרחיות וכספיות

053-9370240

פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין

מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח

053-9370268

אהרון מלכה, עו"ד

תובע לשעבר בפרקליטות מחוז ת"א (פלילי) מייצג חשודים ונאשמים בכל הארץ 24/7,

053-7325962

ד"ר איריס טרומן , משרד עו"ד

ליווי וייצוג בתביעות: דיני עבודה, דיני משפחה, משפט מסחרי, לשון הרע ומקרקעין.

053-8007701

עו"ד אריה כהנא

עוסק 30 שנה במקרקעין ומיסוי מקרקעין, מומחיות בחוקי דמי מפתח והגנת הדייר

053-9428511

גימפוביץ - זמיר משרד עורכי דין

עוסק בתחום הפלילי על כל רבדיו, תעבורה, תכנון ובנייה ומקרקעין

053-7101883

עו"ד ומגשרת ענבל כספי גאון

עוסקת בדיני משפחה, גישור בגירושין בין בני זוג, הסכם ממון וחיים משותפים.

053-6130839

משרד עו"ד יפעת כהן

עוסק בתחום הפלילי ובעבירות רגישות כגון: אלימות במשפחה ועבירות מין.

053-7931310