עו"ד אדם ידיד
דרכון ספרדי פורטוגזי
עו"ד אורנה שמריהו
פיצויי פיטורין
עו"ד אריה שם טוב
פנסיה צבאית
עו"ד ומגשר יוני שמיל
בית דין רבני
עו"ד יהונתן גולדברג
נדל"ן בארה"ב
עו"ד מוטי גולדשטיין
פירוק חברות | הקפאת הליכים
עו"ד יעקב האודייק
אזרחות הולנדית
עו"ד דרורית מלינרסקי
יחסי שוכר משכיר
עו"ד אפרת חורי הרוש
גירושין
עו"ד שחר המאירי
פוסט טראומה | הלם קרב
עו"ד דותן לינדנברג
רשלנות רפואית באבחון
עו"ד אריק שלו
אחוזי נכות
רונן שיין ושות' - משרד עורכי דין
רישוי עסקים | רישיון עסק
עו"ד אמיר לנטון
תכנון ובניה

חברת ביטוח כלל חויבה בהחזר לחולת אסטמה כרונית

חולת אסטמה שרכשה פוליסת ביטוח לפני נסיעה לחו"ל, סורבה על ידי החברה להחזר הוצאות רפואיות בגין אשפוז. בית המשפט קבע כי החברה תישא בהוצאות

LawGuide, 12/11/2014
 

צעירה שאושפזה בבית חולים בניו יורק, נדרשה לשלם כ-97 אלף דולר עבור האשפוז. לאחר שחברת הביטוח "כלל" סירבה להעביר לה את כספי הביטוח, פנתה הצעירה לבית משפט השלום בחיפה והגישה תביעה נגדה. בית המשפט קיבל תביעתה וחייב את החברה בהחזר הוצאות.


בפברואר 2007, ביקשה התובעת לצאת לטיול בארצות הברית. ביום הנסיעה, התקשרו הוריה לחברת הביטוח "כלל" ורכשו עבורה פוליסת ביטוח לתקופת שהותה בחו"ל. כשבוע לאחר שהחל הטיול, אושפזה התובעת בטיפול נמרץ בבית חולים בניו יורק, בעקבות התקף אסטמה חמור אשר היווה סכנה ממשית לחייה.


למרבה המזל, התובעת יצאה מבית החולים לאחר כשבועיים של אשפוז, כשהיא בריאה ושלמה. אלא שחודשיים אחרי הגעתה לארץ, קיבלה חיוב מבית החולים עבור האשפוז בסך כולל של 97,869 דולר. כאשר לא נתקבל הסכום, פנה שוב בית החולים לצעירה ודרש ממנה את התשלום ולא – ייאלץ לפנות להליכי הוצאה לפועל.


במקביל לדרישת התשלום, פנתה התובעת לחברת הביטוח וביקשה להפעיל את הפוליסה שרכשו הוריה עבורה, הכוללת כיסוי ביטוחי בגין הוצאות רפואיות, אלא שחברת "כלל" סירבה לפנייתה בטענה כי מדובר באשפוז עקב מחלת האסטמה ממנה היא סובלת זה שנים, ולאור העובדה שלא הצהירה על כך במעמד הרכישה, וכן לאור העובדה שמדובר במחלה כרונית. לפיכך, היא פנתה לבית המשפט והגישה תביעה נגד החברה.


חברת הביטוח: ההחמרה במצבה חלה טרם כניסת הפוליסה לתוקף


חברת הביטוח טענה כי אין מקום לקבל את התביעה מכמה טעמים, כאשר הראשון ביניהם הוא העובדה כי התובעת לא הצהירה על מחלתה במעמד רכישת הפוליסה, ואף הובהלה באמבולנס למיון בבית החולים, ימים אחדים טרם נסיעתה, בשל התקף אסטמה שהתרחש בעקבות מחלת ברונכיט חריפה. היא אמנם שוחררה לביתה אולם אירוע זה מעיד על החמרה במצבה טרם רכישת הפוליסה, כך שאינה זכאית להחזר בגין החמרה נוספת. מה גם שניתן לה טיפול תרופתי אשר המשיך גם כשהגיעה לניו יורק.


עוד טענה החברה כי על התביעה להידחות בשל סיבת ההתיישנות, שכן עברו למעלה משבע שנים מיום האירוע.


בתגובה לטענות ההגנה, טען בא כוח התובעת כי ראשית אין מקום לטענת ההתיישנות, שכן החברה לא הודיעה לה על סירוב להפעלת הפוליסה והציגה מצג שווא כאילו גלגלי הבירוקרטיה מסתובבים לאט ובבטחה. מה גם שעל הסירוב שמעה רק מבית החולים בעצמו בשנת 2010 ולא מפי הנתבעת.


כמו כן, טען בא כוחה, כי הוריה הצהירו על מחלתה הכרונית של בתם, ולא הסתירו דבר מנציגת הנתבעת. הביקור הבהול בבית החולים, ימים ספורים טרם נסיעתה, התברר כאינו קשור כלל למחלתה אלא למחלת הברונכיט בה לקתה, והיא שוחררה לביתה בתוך פחות משעה אחת.


לתמיכה בטענות אלו, הביאה התביעה חוות דעתו של רופא מומחה אשר קבע כי הביקור האחרון בבית החולים כלל לא היה קשור למחלת האסטמה. בנוסף, הוגשה לבית המשפט הקלטה של השיחה עם נציגת הנתבעת, שם ניתן לשמוע בבירור את הורי התובעת מצהירים על מחלתה, ואף מוסיפים כי היא מקבלת תרופות באופן קבוע.


לאחר שמיעת טענות הצדדים והעדויות מטעמם, קבעה השופטת כי היא מקבלת את טענות התביעה, וכי התנהלותה של חברת הביטוח בעניין אינה תקינה.


בית המשפט: התנהלות קלוקלת של חברת הביטוח


ראשית, דחתה השופטת את הטענה להתיישנות, וקבעה כי עלה בידי התביעה להוכיח כי לא נמסר כל סירוב רשמי לתובעת, ולכן ספירת השנים הרלוונטיות לתביעה יחלו מהיום בו נמסר לה על ידי בית החולים כי חברת הביטוח מסרבת לשלם עבור ההוצאות.


שנית, קיבלה השופטת את חוות דעתו של הרופא המומחה מטעם התביעה, אשר קבע כי לא חלה החמרה במצבה של התובעת טרם נסיעתה, וכי היא סובלת ממחלה קשה המאלצת אותה להגיע למיון בכל חשש, ולו הקטן ביותר, בשל הסכנה האפשרית לחייה. משכך, אין לראות בביקור קצר של שעה בחדר המיון, כהחמרה במצבה.


כמו כן, קבעה השופטת כי עלה בידי התביעה להוכיח שהורי התובעת הצהירו בפה מלא על מחלתה של בתם, ולא ניסו להסתיר דבר. עובדה היא שנציגת החברה לא ביקשה לשוחח עם התובעת באופן אישי, למרות שהיא אינה קטינה, וניהלה את השיחה באופן לקוני וכדי לצאת מידי חובה. מה גם שפוליסת הביטוח נשלחה רק זמן מה לאחר השיחה, והתובעת לא חויבה בחתימה על טופס או בהצהרת בריאות. בהתאם לזאת, נראה כי התנהלות החברה היתה קלוקלת, ואין לה אלא להלין על עצמה בלבד.


יש לך שאלה?

פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות
פורום תביעת ביטוח


לפי כל אלה, חויבה חברת הביטוח בתשלום הוצאותיה הרפואיות של התובעת במלואן, כמו גם בהוצאות המשפט ובשכר טרחת עו"ד בסך 45 אלף שקלים.


ת"א 19789-09-10


הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

גיא הרשקוביץ, עו"ד מגשר ובורר
053-9428571
משפט מסחרי ועסקים, מקרקעין נדל"ן
מנשה - רון משרד עו"ד
053-8007619
פלילי, משפט אזרחי
אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין
053-6130164
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
עו"ד ומגשרת ענבל כספי גאון
053-6130839
דיני משפחה, גישור ובוררות
ליפקין את ליפקין
053-9428824
דיני משפחה, משפט מנהלי ועתירות
עו"ד רות שטרנברג
053-9428582
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש

הודעות אחרונות מהפורום

אי מילוי חובה על ידי עורך דין

דניאל דדון | לפני 6 שעות, 36 דקות | רשלנות מקצועית

חוב לחברת הכבלים HOT

יפה | לפני 7 שעות, 3 דקות | הסדר חוב | מחיקת חובות

טיפול שורש והתקנת כתר לא נכונים

רונן | לפני 7 שעות, 27 דקות | רשלנות רפואית שיניים

סחיטה ברשת ואיום על פרטיות

ימית | לפני 7 שעות, 29 דקות | עבירות מחשב סייבר

אי הגעת כבודה עקב עודף משקל במטוס

ר.ד | לפני 7 שעות, 29 דקות | תביעות תעופה ועיכוב בטיסות

אי החלפת פיה בבדיקת ינשוף

עקיבא | לפני 7 שעות, 31 דקות | נהיגה בשכרות

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

סגירת תיק פלילי מחוסר ראיות או חוסר עניין לציבור אם נתקלתם בחובות יש פתרון לצאת לחופשי ואפשר להפוך את החלום למציאות

פייסבוק

אריק שלו ושות`, עורכי דין

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי ונזקי גוף.

053-9377919

משה רבי משרד עורכי דין

מהמשרדים המובילים בתחום דיני התעבורה, בעל ותק של 20 שנה בתחום.

053-6112860

עו"ד ארנסט גדייב

המשרד עוסק בתחום דיני העבודה, המקרקעין, הוצאה לפועל ומשפט אזרחי-מסחרי

053-9428890

דינה וולפרט משרד עורכי דין

התמחות בייצוג מול משרד הפנים- הגירה, אזרחות, בן זוג זר, איחוד משפחות

053-7101865

אוחיון-דבש, משרד עורכי דין

ניסיון מצטבר של עשרות שנים בתחום המשפט הפלילי ובדיני תעבורה.

053-9428478

רועי ורשבסקי, משרד עורכי דין

ניסיון רב ועשיר במשפט אזרחי, מסחרי, מקרקעין ונדל"ן הוצאה לפועל ופשיטת רגל

053-7101880

דניאל קליין, משרד עורכי דין

המשרד עוסק בתחום דיני עבודה כתחום עיקרי תוך מיצוי זכויות העובד

053-9370267

שחר & שחר - משרד עו"ד

ייצוג חייבים וזוכים בהליכי הוצאה לפועל ופשיטת רגל. שלוחות: ירושלים ותל אביב.

053-9377930

כפיר דיין דובב ושות` עורכי דין

פעילותנו מתמקדת לדיני עבודה ותביעות ביטוח לרבות אובדן כושר עבודה וסיעוד.

053-8007609

עו"ד עמית כהן

מייצג נאשמים בעבירות תעבורה בכל בתי המשפט בארץ

053-9428869

שוובר - קלביר משרד עו"ד

המשרד עוסק בדיני משפחה וירושה, ייפוי כוח מתמשך, דיני עבודה ולשון הרע.

053-9386787

עו"ד נוטריון ומגשרת אורית לוי

עוסקת במשפט האזרחי-מסחרי, עם דגש מיוחד על נושאי נדל"ן מקרקעין ומשפחה.

053-7101175