עו"ד אורלי זפרני לביא
ועדה רפואית
עו"ד גילת אבידן
התנגדות לביצוע שטר
עו"ד ג'ני חבשי
BDI
רונן שיין ושות' - משרד עורכי דין
רישוי עסקים | רישיון עסק
עו"ד ליאור לוי
מחיר למשתכן
עו"ד אפרת חורי הרוש
גירושין
עו"ד ומגשרת גילה עיני
גישור משפחתי
עו"ד ליאן קהת
משפחה וירושה לצרפתים
עו"ד אדם ידיד
דרכון ספרדי פורטוגזי
עו"ד רבקה ניר
רישום קבלנים
עו"ד דן הלפרט
תמ"א 38
עו"ד דבבורה אביטבול
צרפת | דרכון צרפתי
עו"ד סמי בלטר
ארנונה

כללית תפצה מבוטחת לאחר שסירבה לשלם עבור צנתור

מבוטחת שביקשה לעבור צנתור בבי"ח מרוחק מביתה לצד בת משפחה, נתקלה בסירוב קופ"ח כללית לשלם בעבורו. מה קבע ביהמ"ש?

LawGuide, 29/04/2014
 

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב נדרש השבוע (יום א') להכריע האם מבוטחת של קופ"ח כללית, היתה רשאית להחליט על דעת עצמה לעבור צנתור בבית החולים תל השומר, למרות שנדרשה לעשות זאת בבית החולים פוריה הסמוך למקום מגוריה. ביהמ"ש פסק לטובת המבוטחת, וחייב את קופת החולים בתשלום.


לפי כתב התביעה, המבוטחת, כבת 67, חוותה בשנת 2010 כאבים חזקים בחזה שמאל עם הקרנה לכתף וליד. לאור היסטוריה הרפואית שלה, נשלחה התובעת לבדיקת MRI. למרות שהתובעת מתגוררת בצפון הארץ, הוחלט לבצע את הצילום בביה"ח תל השומר, בשל הצורך לבצע אותו תוך הרדמה כללית מלאה, בעקבות בעיית הקלסטרופוביה ממנה היא סובלת.


לאחר הצילום, התובעת אושפזה בביה"ח פוריה בטבריה, בעקבות ממצאים מדאיגים, והצוות הרפואי במקום הודיע לה כי תיאלץ לעבור הליך צנתור אשר לאחריו ייקבע האם נדרש לבצע ניתוח לב פתוח.

 

התובעת: ביקשה לעבור את ההליך לצד קרוב משפחה 


התובעת חששה מאוד מהאפשרות לניתוח מסובך מעין זה, וכן מביצוע הליך הצנתור. וכך, מאחר ואף אחד משלושת ילדיה לא מתגורר בקרבת מקום, החליטה התובעת לעבור את הצנתור בתל השומר, שם עבדה אחייניתה כאחות בכירה. כבר למחרת נקבע לה תור, והיא עברה את הצנתור בהצלחה, ללא צורך בניתוח לב פתוח.


לאחר ששוחררה לביתה, קיבלה התובעת מכתב מבית החולים בדרישה לתשלום בעבור הניתוח בסך 12,885 שקלים. במכתב צוין כי באפשרותה של התובעת לקבל לידה טופס התחייבות (טופס 17) מקופת החולים בה היא מנויה, ולקבל החזר מלא או יחסי של הסכום.


לפיכך, פנתה התובעת לקופת החולים לקבלת הטופס, אולם נתקלה לתדהמתה בסירוב. לטענתם, היה עליה לעבור את הליך הצנתור בבית החולים פוריה בו אושפזה, והעובדה כי עשתה זאת על דעת עצמה בבי"ח אחר, משחררת את הקופה ממחויבות כלפיה. 

 

לכן, הגישה התובעת תביעה לביהמ"ש בדרישה לחייב את קופת החולים בתשלום. לטענתה, התנערות הקופה מתשלום בעבור ההליך פוגעת קשות בזכויותיה כמבוטחת ואף מנוגדת לחוק. לפיה, היה על הקופה להתחשב בכל הפרמטרים שהוצגו בפניה, ולפעול בהגינות ובסבירות כלפיה, תוך הקפדה על כבוד האדם וכבוד החולה.


עוד טענה התובעת כי ממילא היה על הקופה לשלם על ההליך, ולכן סירובה אינו ברור ולוקה בחוסר תום לב. לגבי בחירתה לעבור את הצנתור בבי"ח אחר, טענה התובעת כי מעבר לסיבות האישיות כאשר ביקשה להיות קרובה לבת משפחה שתטפל בה במקרה הצורך, היא כלל לא ידעה שאין הסדר לקופה עם בית החולים, והיתה בטוחה כי היא פועלת כשורה, בעיקר לאור העובדה שנשלחה לשם מלכלחילה על מנת לעבור את צילום ה-MRI.

 

מנגד, טענה הנתבעת כי התובעת חרגה במעשיה מהוראות חוק הבריאות, כאשר החליטה על דעת עצמה להשתחרר מאשפוז בבית החולים פוריה, בעוד היתה מועמדת להליך צנתור במקום. עוד טענה הקופה כי התנהלות התובעת לקויה, מאחר ולא פנתה בבקשה מסודרת טרם ההליך, אלא רק לאחר שנודע לה כי עליה לשלם. לטענתה, התובעת יכולה היתה לקבל טיפול יעיל, מקצועי ואיכותי גם בבית החולים בצפון, ולא היתה סיבה משמעותית לרצונה לעבור לבי"ח במרכז הארץ, המרוחק מאוד מביתה.


ביהמ"ש: התנהלות קטנונית ודווקנית של קופת החולים 


לאחר שמיעת טענות הצדדים קבע השופט כי התנהלותה של קופת החולים במקרה זה הינה קטנונית ודווקנית, וכי היה מקום לפחות לשקול את בקשתה ולשלם ולו חלק מהסכום, במקום לדחות אותה על הסף בשל סיבה טכנית. לדבריו, הקופה כלל לא התייחסה לסיבותיה האישיות של המבוטחת, אשר בסך הכל ביקשה להיות קרובה לבן משפחה, בחשש כי הצנתור יוביל לניתוח מסובך וקשה יותר, ולא יהיה אף אחד לצד מיטתה.


עוד הוסיף השופט כי למרות העובדה שיש הגיון בחוקי הבריאות המבקשים לשמור על רצף טיפולי מסוים, בעיקר לרווחת המטופל, ולמרות העובדה כי התובעת לא פנתה לקופה לפני החלטתה עדיין במקרה מיוחד זה היה על הנתבעת לפעול בשיקול דעת וברוח חוק הבריאות ולהתייחס באופן אנושי למבוטחת ובוודאי שלא תוך שיקולים טכניים צרים.

 

יש לך שאלה? 

פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות
פורום תביעת ביטוח


לבסוף, קבע השופט כי לכאורה אף לא היתה סיבה כספית ממשית לדחיית הבקשה, שכן ממילא היה עליה לשלם פחות או יותר את אותו הסכום, לו היתה המבוטחת נשארת בבית החולים הצפוני.


לפי כל אלה, חייב השופט את קופ"ח כללית בהעברת תשלום מלא עבור הליך הצנתור לתובעת בסך 12,885 שקלים, וכן בהוצאות משפט ובשכר טרחת עו"ד בסך 10,000 שקלים.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

יפה מאד

ארגמן , 02/05/2014 08:27:42

קופת חולים מחורבנת שישלמו

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד ארנסט גדייב
053-9428890
מקרקעין נדל"ן, דיני עבודה
ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא
053-9428497
רשלנות רפואית
עו״ד קליה טאוזר ליפקין
053-7101875
הוצאה לפועל
עודד פרץ ושות`
053-9429004
משפט אזרחי , נזקי גוף תאונות
עו"ד יונתן רבינוביץ
053-6112798
דיני משפחה, הוצאה לפועל
אסף-זלוואס-פן עורכי דין
053-7101882
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות

הודעות אחרונות מהפורום

נוסחא נכונה לחישוב מזונות?

שירי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 5 דקות | גישור משפחתי

סכום היקף עבודה בשנת 2019

ליאור חשמלאי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 29 דקות | רישום קבלנים

שלילת רישיון נהיגה

מוטי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 36 דקות | נהיגה ללא רישיון או ביטוח

פיצוי בגין איחור במסירה + ריבית פיגורים

נתי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 41 דקות | חוזה קבלן | חברה משכנת

מינוי אפטרופוס לאבא בן 99

קורין גלאור | לפני 2 ימים, 6 שעות, 15 דקות | אפוטרופסות וקשישים

גרימת נזק על ידי מכירה כוזבת

יוסי פ` | לפני 2 ימים, 6 שעות, 55 דקות | אפוטרופסות וקשישים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

הסדרת מעמד לבני זוג מעורבים - הכיצד? חוות דעת של לקוחה מרוצה

פייסבוק

אולניק לינוי משרד עו"ד

ניסיון עשיר במימוש זכויות רפואיות. ביטוח לאומי, מס` הכנסה וחברות הביטוח

053-9386726

משה רבי משרד עורכי דין

מהמשרדים המובילים בתחום דיני התעבורה, בעל ותק של 20 שנה בתחום.

053-6112860

עו"ד גילה עיני

עוסקת בייפוי כח מתמשך, גירושין, ממון, משמורת, רכוש, צוואות וירושות ואבהות

053-9428406

עו"ד רון שוורץ

מספק שירותים משפטיים כוללים בתחומי המקרקעין, תמ"א 38 ודיני משפחה.

053-9377935

אליעד שרגא ושות` - משרד עו"ד

מהמשרדים המשפיעים לפי DUN`S 100, מחלקות: מקרקעין, מסחרי, מנהלי ועוד.

053-6130820

עורך דין פלילי אלון ארז

בעל נסיון רב שנים בייצוג בכל תחומי המשפט הפלילי – יוצא פרקליטות

053-7101850

עו"ד ורו"ח אביסרור-שמעוני חיה

כ-25 שנות ניסיון בייעוץ ותכנוני מס המשלבים פתרונות מיסוי ייחודיים

053-9368604

גיא הרשקוביץ, עו"ד מגשר ובורר

ליווי משפטי לעסקים וחברות, הסכמים מסחריים, קניין רוחני, דיני עבודה ומקרקעין

053-9428571

ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא

מעל 23 שנות ותק וניסיון משפטי ורפואי בתחום הרשלנות הרפואית.

053-9428497

עו"ד אריה כהנא

עוסק 30 שנה במקרקעין ומיסוי מקרקעין, מומחיות בחוקי דמי מפתח והגנת הדייר

053-9428511

מירי נחשונוב משרד עו"ד ומגשרת

עו"ד משרד הפנים ובית הדין לעררים, הסדרת מעמד בישראל לבני זוג

053-8007664

עו"ד אלון שליכטר

עו"ד פלילי מקצועי ומנוסה, ייעוץ מיידי 24 שעות ביממה

053-8007600