עו"ד אוריאל זעירא
פשיטת רגל
עו"ד קליה ליפקין
תביעת ביטוח
עו"ד נריה כהן
פינוי בינוי
עו"ד טליה נעמת
אזרחות איטלקית
עו"ד ג'ני חבשי
בית משפט לתעבורה
עו"ד גיא הרשקוביץ
חוזים / הסכמים
עו"ד אמיר לנטון
תכנון ובניה
עו"ד יעל פרי
מושבים וקיבוצים
משרד עורכי דין בר-זהר דגני
הסכם ממון
עו"ד אירית ינקוביץ
מיסוי מקרקעין
עו"ד נעם קונפינו
נהיגה ללא רישיון או ביטוח
עו"ד יואב קליין
ליווי סטארט אפ
עו"ד זאב גולדווין
ייפוי כוח מתמשך
עו"ד ריקי ישי
דיני צבא | משפט צבאי

כללית תפצה מבוטחת לאחר שסירבה לשלם עבור צנתור

מבוטחת שביקשה לעבור צנתור בבי"ח מרוחק מביתה לצד בת משפחה, נתקלה בסירוב קופ"ח כללית לשלם בעבורו. מה קבע ביהמ"ש?

LawGuide, 29/04/2014
 

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב נדרש השבוע (יום א') להכריע האם מבוטחת של קופ"ח כללית, היתה רשאית להחליט על דעת עצמה לעבור צנתור בבית החולים תל השומר, למרות שנדרשה לעשות זאת בבית החולים פוריה הסמוך למקום מגוריה. ביהמ"ש פסק לטובת המבוטחת, וחייב את קופת החולים בתשלום.


לפי כתב התביעה, המבוטחת, כבת 67, חוותה בשנת 2010 כאבים חזקים בחזה שמאל עם הקרנה לכתף וליד. לאור היסטוריה הרפואית שלה, נשלחה התובעת לבדיקת MRI. למרות שהתובעת מתגוררת בצפון הארץ, הוחלט לבצע את הצילום בביה"ח תל השומר, בשל הצורך לבצע אותו תוך הרדמה כללית מלאה, בעקבות בעיית הקלסטרופוביה ממנה היא סובלת.


לאחר הצילום, התובעת אושפזה בביה"ח פוריה בטבריה, בעקבות ממצאים מדאיגים, והצוות הרפואי במקום הודיע לה כי תיאלץ לעבור הליך צנתור אשר לאחריו ייקבע האם נדרש לבצע ניתוח לב פתוח.

 

התובעת: ביקשה לעבור את ההליך לצד קרוב משפחה 


התובעת חששה מאוד מהאפשרות לניתוח מסובך מעין זה, וכן מביצוע הליך הצנתור. וכך, מאחר ואף אחד משלושת ילדיה לא מתגורר בקרבת מקום, החליטה התובעת לעבור את הצנתור בתל השומר, שם עבדה אחייניתה כאחות בכירה. כבר למחרת נקבע לה תור, והיא עברה את הצנתור בהצלחה, ללא צורך בניתוח לב פתוח.


לאחר ששוחררה לביתה, קיבלה התובעת מכתב מבית החולים בדרישה לתשלום בעבור הניתוח בסך 12,885 שקלים. במכתב צוין כי באפשרותה של התובעת לקבל לידה טופס התחייבות (טופס 17) מקופת החולים בה היא מנויה, ולקבל החזר מלא או יחסי של הסכום.


לפיכך, פנתה התובעת לקופת החולים לקבלת הטופס, אולם נתקלה לתדהמתה בסירוב. לטענתם, היה עליה לעבור את הליך הצנתור בבית החולים פוריה בו אושפזה, והעובדה כי עשתה זאת על דעת עצמה בבי"ח אחר, משחררת את הקופה ממחויבות כלפיה. 

 

לכן, הגישה התובעת תביעה לביהמ"ש בדרישה לחייב את קופת החולים בתשלום. לטענתה, התנערות הקופה מתשלום בעבור ההליך פוגעת קשות בזכויותיה כמבוטחת ואף מנוגדת לחוק. לפיה, היה על הקופה להתחשב בכל הפרמטרים שהוצגו בפניה, ולפעול בהגינות ובסבירות כלפיה, תוך הקפדה על כבוד האדם וכבוד החולה.


עוד טענה התובעת כי ממילא היה על הקופה לשלם על ההליך, ולכן סירובה אינו ברור ולוקה בחוסר תום לב. לגבי בחירתה לעבור את הצנתור בבי"ח אחר, טענה התובעת כי מעבר לסיבות האישיות כאשר ביקשה להיות קרובה לבת משפחה שתטפל בה במקרה הצורך, היא כלל לא ידעה שאין הסדר לקופה עם בית החולים, והיתה בטוחה כי היא פועלת כשורה, בעיקר לאור העובדה שנשלחה לשם מלכלחילה על מנת לעבור את צילום ה-MRI.

 

מנגד, טענה הנתבעת כי התובעת חרגה במעשיה מהוראות חוק הבריאות, כאשר החליטה על דעת עצמה להשתחרר מאשפוז בבית החולים פוריה, בעוד היתה מועמדת להליך צנתור במקום. עוד טענה הקופה כי התנהלות התובעת לקויה, מאחר ולא פנתה בבקשה מסודרת טרם ההליך, אלא רק לאחר שנודע לה כי עליה לשלם. לטענתה, התובעת יכולה היתה לקבל טיפול יעיל, מקצועי ואיכותי גם בבית החולים בצפון, ולא היתה סיבה משמעותית לרצונה לעבור לבי"ח במרכז הארץ, המרוחק מאוד מביתה.


ביהמ"ש: התנהלות קטנונית ודווקנית של קופת החולים 


לאחר שמיעת טענות הצדדים קבע השופט כי התנהלותה של קופת החולים במקרה זה הינה קטנונית ודווקנית, וכי היה מקום לפחות לשקול את בקשתה ולשלם ולו חלק מהסכום, במקום לדחות אותה על הסף בשל סיבה טכנית. לדבריו, הקופה כלל לא התייחסה לסיבותיה האישיות של המבוטחת, אשר בסך הכל ביקשה להיות קרובה לבן משפחה, בחשש כי הצנתור יוביל לניתוח מסובך וקשה יותר, ולא יהיה אף אחד לצד מיטתה.


עוד הוסיף השופט כי למרות העובדה שיש הגיון בחוקי הבריאות המבקשים לשמור על רצף טיפולי מסוים, בעיקר לרווחת המטופל, ולמרות העובדה כי התובעת לא פנתה לקופה לפני החלטתה עדיין במקרה מיוחד זה היה על הנתבעת לפעול בשיקול דעת וברוח חוק הבריאות ולהתייחס באופן אנושי למבוטחת ובוודאי שלא תוך שיקולים טכניים צרים.

 

יש לך שאלה? 

פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות
פורום תביעת ביטוח


לבסוף, קבע השופט כי לכאורה אף לא היתה סיבה כספית ממשית לדחיית הבקשה, שכן ממילא היה עליה לשלם פחות או יותר את אותו הסכום, לו היתה המבוטחת נשארת בבית החולים הצפוני.


לפי כל אלה, חייב השופט את קופ"ח כללית בהעברת תשלום מלא עבור הליך הצנתור לתובעת בסך 12,885 שקלים, וכן בהוצאות משפט ובשכר טרחת עו"ד בסך 10,000 שקלים.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

יפה מאד

ארגמן , 02/05/2014 08:27:42

קופת חולים מחורבנת שישלמו

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

אשר אביטן - משרד עו"ד
053-6130835
דיני עבודה, נזקי גוף תאונות
עו"ד ינון ברקאי
053-6112867
נזקי גוף תאונות, דיני משפחה
פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין
053-9370268
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה
עו"ד יעל בועז
053-9386035
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
אסף-זלוואס-פן עורכי דין
053-7101882
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
ד"ר איריס טרומן , משרד עו"ד
053-8007701
דיני משפחה, מקרקעין נדל"ן

הודעות אחרונות מהפורום

הורדת חצי יום חופש

טינה | לפני 48 דקות | זכויות עובדים

פציעה במסגרת אירוע חברה

יונה קטן | לפני 50 דקות | תאונת עבודה

ביקורת בפייסבוק וחוק השיימינג

קרן | לפני 1 שעות, 9 דקות | לשון הרע

הרעת תנאים בעבודה לעובד

מאיר יעקובי | לפני 1 שעות, 40 דקות | זכויות עובדים

חברה חדשה ותנאי סף במכרז

אלי | לפני 2 שעות, 8 דקות | דיני מכרזים

ביטול של טיסה ללא הודעה

אורי הלמן | לפני 2 שעות, 12 דקות | תביעות תעופה ועיכוב בטיסות

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

הסדרת מעמד לבני זוג מעורבים - הכיצד? מיסוי מקרקעין - תשלום מיסים בעת קניית דירה

פייסבוק

עו"ד גילה עיני

עוסקת בייפוי כח מתמשך, גירושין, ממון, משמורת, רכוש, צוואות וירושות ואבהות

053-9428406

שוובר - קלביר משרד עו"ד

המשרד עוסק בדיני משפחה וירושה, ייפוי כוח מתמשך, דיני עבודה ולשון הרע.

053-9386787

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

עו"ד ומגשרת ענבל כספי גאון

עוסקת בדיני משפחה, גישור בגירושין בין בני זוג, הסכם ממון וחיים משותפים.

053-6130839

אריק שלו ושות`, עורכי דין

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי ונזקי גוף.

053-9377919

עורכת דין סופי אביב

עוסקת במקרקעין ונדל"ן ליטיגציה צוואות וירושות אזור חיפה והצפון

053-7101180

עו"ד ארנסט גדייב

המשרד עוסק בתחום דיני העבודה, המקרקעין, הוצאה לפועל ומשפט אזרחי-מסחרי

053-9428890

אליס שמאי עורכת דין

עוסקת בלשון הרע, הטרדה מינית ,דיני עבודה וחוזים יחס אישי לכל אורך הטיפול.

053-7931319

משרד עו"ד גישור ונוטריון-חיה לזר נוטקין

דיני משפחה ומעמד אישי - גירושין, סכסוכי ירושה, אפוטרופסות, ידועים בציבור

053-9428887

עו"ד אלון שליכטר

עו"ד פלילי מקצועי ומנוסה, ייעוץ מיידי 24 שעות ביממה

053-8007600

עו"ד שרון בירון מרקוביץ

עו"ד מזה 20 שנים ונוטריון העוסקת בנזיקין, רשלנות רפואית, עבודה וחדלות פירעון

053-9428863

מעודה יוסף - עו"ד ומגשר

דיני נזיקין, דיני משפחה, עבודה ומקרקעין

053-9428951