עו"ד גיא הרשקוביץ
הקמת חברה ושותפות
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
משמורת
עו"ד דותן לינדנברג
רשלנות רפואית באבחון
משרד עורכי דין בר-זהר דגני
הסכם ממון
עו"ד אייל בן ישי
רשלנות עיניים
עו"ד גיל באיער
רישום פלילי
עו"ד גרבובסקי נתנאל נועה
כינוס נכסים
עו"ד ג'ני חבשי
תביעה אזרחית
עו"ד און צוק
דייר מוגן | דמי מפתח
עו"ד רוני יאיר
צווארון לבן
עו"ד איתי ויסמן
רשלנות מקצועית
עו"ד ומגשר שמואל גייער
ליקויי בניה
עו"ד דוד ידיד
זכויות ניצולי שואה

כללית תפצה מבוטחת לאחר שסירבה לשלם עבור צנתור

מבוטחת שביקשה לעבור צנתור בבי"ח מרוחק מביתה לצד בת משפחה, נתקלה בסירוב קופ"ח כללית לשלם בעבורו. מה קבע ביהמ"ש?

LawGuide, 29/04/2014
 

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב נדרש השבוע (יום א') להכריע האם מבוטחת של קופ"ח כללית, היתה רשאית להחליט על דעת עצמה לעבור צנתור בבית החולים תל השומר, למרות שנדרשה לעשות זאת בבית החולים פוריה הסמוך למקום מגוריה. ביהמ"ש פסק לטובת המבוטחת, וחייב את קופת החולים בתשלום.


לפי כתב התביעה, המבוטחת, כבת 67, חוותה בשנת 2010 כאבים חזקים בחזה שמאל עם הקרנה לכתף וליד. לאור היסטוריה הרפואית שלה, נשלחה התובעת לבדיקת MRI. למרות שהתובעת מתגוררת בצפון הארץ, הוחלט לבצע את הצילום בביה"ח תל השומר, בשל הצורך לבצע אותו תוך הרדמה כללית מלאה, בעקבות בעיית הקלסטרופוביה ממנה היא סובלת.


לאחר הצילום, התובעת אושפזה בביה"ח פוריה בטבריה, בעקבות ממצאים מדאיגים, והצוות הרפואי במקום הודיע לה כי תיאלץ לעבור הליך צנתור אשר לאחריו ייקבע האם נדרש לבצע ניתוח לב פתוח.

 

התובעת: ביקשה לעבור את ההליך לצד קרוב משפחה 


התובעת חששה מאוד מהאפשרות לניתוח מסובך מעין זה, וכן מביצוע הליך הצנתור. וכך, מאחר ואף אחד משלושת ילדיה לא מתגורר בקרבת מקום, החליטה התובעת לעבור את הצנתור בתל השומר, שם עבדה אחייניתה כאחות בכירה. כבר למחרת נקבע לה תור, והיא עברה את הצנתור בהצלחה, ללא צורך בניתוח לב פתוח.


לאחר ששוחררה לביתה, קיבלה התובעת מכתב מבית החולים בדרישה לתשלום בעבור הניתוח בסך 12,885 שקלים. במכתב צוין כי באפשרותה של התובעת לקבל לידה טופס התחייבות (טופס 17) מקופת החולים בה היא מנויה, ולקבל החזר מלא או יחסי של הסכום.


לפיכך, פנתה התובעת לקופת החולים לקבלת הטופס, אולם נתקלה לתדהמתה בסירוב. לטענתם, היה עליה לעבור את הליך הצנתור בבית החולים פוריה בו אושפזה, והעובדה כי עשתה זאת על דעת עצמה בבי"ח אחר, משחררת את הקופה ממחויבות כלפיה. 

 

לכן, הגישה התובעת תביעה לביהמ"ש בדרישה לחייב את קופת החולים בתשלום. לטענתה, התנערות הקופה מתשלום בעבור ההליך פוגעת קשות בזכויותיה כמבוטחת ואף מנוגדת לחוק. לפיה, היה על הקופה להתחשב בכל הפרמטרים שהוצגו בפניה, ולפעול בהגינות ובסבירות כלפיה, תוך הקפדה על כבוד האדם וכבוד החולה.


עוד טענה התובעת כי ממילא היה על הקופה לשלם על ההליך, ולכן סירובה אינו ברור ולוקה בחוסר תום לב. לגבי בחירתה לעבור את הצנתור בבי"ח אחר, טענה התובעת כי מעבר לסיבות האישיות כאשר ביקשה להיות קרובה לבת משפחה שתטפל בה במקרה הצורך, היא כלל לא ידעה שאין הסדר לקופה עם בית החולים, והיתה בטוחה כי היא פועלת כשורה, בעיקר לאור העובדה שנשלחה לשם מלכלחילה על מנת לעבור את צילום ה-MRI.

 

מנגד, טענה הנתבעת כי התובעת חרגה במעשיה מהוראות חוק הבריאות, כאשר החליטה על דעת עצמה להשתחרר מאשפוז בבית החולים פוריה, בעוד היתה מועמדת להליך צנתור במקום. עוד טענה הקופה כי התנהלות התובעת לקויה, מאחר ולא פנתה בבקשה מסודרת טרם ההליך, אלא רק לאחר שנודע לה כי עליה לשלם. לטענתה, התובעת יכולה היתה לקבל טיפול יעיל, מקצועי ואיכותי גם בבית החולים בצפון, ולא היתה סיבה משמעותית לרצונה לעבור לבי"ח במרכז הארץ, המרוחק מאוד מביתה.


ביהמ"ש: התנהלות קטנונית ודווקנית של קופת החולים 


לאחר שמיעת טענות הצדדים קבע השופט כי התנהלותה של קופת החולים במקרה זה הינה קטנונית ודווקנית, וכי היה מקום לפחות לשקול את בקשתה ולשלם ולו חלק מהסכום, במקום לדחות אותה על הסף בשל סיבה טכנית. לדבריו, הקופה כלל לא התייחסה לסיבותיה האישיות של המבוטחת, אשר בסך הכל ביקשה להיות קרובה לבן משפחה, בחשש כי הצנתור יוביל לניתוח מסובך וקשה יותר, ולא יהיה אף אחד לצד מיטתה.


עוד הוסיף השופט כי למרות העובדה שיש הגיון בחוקי הבריאות המבקשים לשמור על רצף טיפולי מסוים, בעיקר לרווחת המטופל, ולמרות העובדה כי התובעת לא פנתה לקופה לפני החלטתה עדיין במקרה מיוחד זה היה על הנתבעת לפעול בשיקול דעת וברוח חוק הבריאות ולהתייחס באופן אנושי למבוטחת ובוודאי שלא תוך שיקולים טכניים צרים.

 

יש לך שאלה? 

פורום תביעת ביטוח
פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות


לבסוף, קבע השופט כי לכאורה אף לא היתה סיבה כספית ממשית לדחיית הבקשה, שכן ממילא היה עליה לשלם פחות או יותר את אותו הסכום, לו היתה המבוטחת נשארת בבית החולים הצפוני.


לפי כל אלה, חייב השופט את קופ"ח כללית בהעברת תשלום מלא עבור הליך הצנתור לתובעת בסך 12,885 שקלים, וכן בהוצאות משפט ובשכר טרחת עו"ד בסך 10,000 שקלים.
 


הוספת תגובהתגובות לכתבה

יפה מאד

ארגמן , 02/05/2014 08:27:42

קופת חולים מחורבנת שישלמו

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עורכת דין, מגשרת ונוטריונית - סמדר קשת בר-און
053-9428592
דיני משפחה, משפט אזרחי
ענת אשכנזי, משרד עורכי דין
053-9386724
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
שטובר & טולדנו
053-9428385
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
אופיר בן משה, עורכי דין
053-9428924
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
אולניק לינוי משרד עו"ד
053-9386726
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא
053-9428497
רשלנות רפואית

הודעות אחרונות מהפורום

האם אפשרי להגיש בקשה לאזרחות פולנית לנכד?

שרה | לפני 2 שעות, 24 דקות | דרכון פולני, לטבי וליטאי

תשלום גמל מעל 7.5% תיקון 16

אבי | לפני 2 שעות, 27 דקות | דיני מיסים

האם פורים נחשב כיום חג?

סיוון | לפני 2 שעות, 29 דקות | זכויות עובדים

כיצד ניתן להעלות את גובה הנכות מפוליו

נעמי | לפני 2 שעות, 32 דקות | גזזת | פוליו

החזר על תשלום פנסיה רטרואקטיבי

ישי | לפני 2 שעות, 42 דקות | דיני פנסיה | פרישה מעבודה

ייצוג שחקן כדורסל מקצועי

דן | לפני 2 שעות, 45 דקות | דיני ספורט וספורטאים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

הרשעה או אי הרשעה בבית המשפט- מה זה אומר? חוות דעת של לקוחה מרוצה

פייסבוק

משרד עורכי דין שרון סגל ושות`

עוסק בדיני גירושין, משפחה וירושה ובמעמד אישי. שלוחות בתל אביב ובנתניה.

053-9374376

אופיר בן משה, עורכי דין

המשרד עוסק בתחום הנזיקין תוך התמקדות בתחום הרשלנות הרפואית

053-9428924

עו"ד גילה עיני

עוסקת בייפוי כח מתמשך, גירושין, ממון, משמורת, רכוש, צוואות וירושות ואבהות

053-9428406

משה רבי משרד עורכי דין

מהמשרדים המובילים בתחום דיני התעבורה, בעל ותק של 20 שנה בתחום.

053-6112860

דוניץ ושות משרד עורכי דין

משרד בוטיק המתמחה במשפט מסחרי, נזיקין ורכוש, ליקויי בניה ומסחר נדל"ני

053-7101876

אליעד שרגא ושות` - משרד עו"ד

מהמשרדים המשפיעים לפי DUN`S 100, מחלקות: מקרקעין, מסחרי, מנהלי ועוד.

053-6130820

עו"ד יונתן רבינוביץ

בעל ניסיון וידע מקצועי נרחב בתחומים: דיני תעבורה, משפט פלילי וצבאי פלילי

053-6112798

סביר ושות` משרד עורכי דין

כ-20 שנות ניסיון במקרקעין, נזקי גוף ותאונות, דיני משפחה והסדרת מעמד בישראל

053-7933128

אוחיון-דבש, משרד עורכי דין

ניסיון מצטבר של עשרות שנים בתחום המשפט הפלילי ובדיני תעבורה.

053-9428478

עו"ד הלן דופרמן

המשרד עוסק בליטיגציה, מקרקעין, חובות, ירושות צוואות וגישור

053-7341970

עו"ד דותן לינדנברג

תאונות דרכים ועבודה, רשלנות רפואית, תביעות ביטוח

053-9428574

עו"ד ומגשרת עופרית צור-דרזנר

עוסקת בדיני משפחה, ניכור הורי, גירושין, משמורת משותפת והפחתת מזונות

053-6112884