עו"ד אדם ידיד
דרכון פורטוגלי ספרדי
עו"ד ומגשרת מיכל זלינגר
הסכם גירושין
עו"ד נירה בן דוד
אבהות | גניבת זרע
עו"ד אורנה שמריהו
פיצויי פיטורין
עו"ד אילת בהרי
עמידר דיור ציבורי
רונן שיין ושות' עורכי דין ונוטריון
רישוי עסקים | רישיון עסק
ארז הימן, עו"ד ונוטריון
רישום בטאבו
עו"ד שי שקד
נפגעי עבירה
עו"ד מורן גור ועו"ד מיכל ואקרט
מנהל מקרקעי ישראל
עו"ד גיא הרשקוביץ
הקמת חברה ושותפות
עו"ד עודד פרץ
סכסוכי שכנים
עו"ד דבבורה אביטבול
צרפת | דרכון צרפתי
עו"ד מוטי גולדשטיין
פירוק חברות | הקפאת הליכים
עו"ד גיל באיער
רישום פלילי

"פניקס" תפצה ב-215 אלף שקל על השתלת כליה

העליון קיבל ערעורו של מבוטח שעבר השתלה בחו"ל וחייב את חברת הביטוח לשלם לו פיצוי למרות החשש הסביר לסחר באיברים

LawGuide, 24/10/2013
 

בית משפט העליון החליט אתמול (יום ד') להפוך את החלטת בית משפט המחוזי שדחה ערעור כנגד חברת הביטוח הפניקס בגין פיצוי עבור השתלת כליה שנעשתה בחו"ל. העליון החליט לקבל את בקשת רשות הערעור ואף לדון בו, כאשר לבסוף הגיע להחלטה כי המערער זכאי לפיצוי.


בשנת 2005, בוטח המערער, בן 23, בביטוח בריאות אצל חברת הפניקס בפוליסה מסוג "בריאות בצוות". פוליסה זו כוללת פרק בעניין פיצוי או שיפוי במקרים של השתלת איברים בחו"ל.


חברת הביטוח: הפיצוי יינתן, אם בכלל, רק לאחר ההשתלה ועם השיבה לארץ


בפברואר 2008, הזדקק המערער להשתלת כליה בעקבות מחלה. מיד לאחר האבחנה, פנה אביו לחברת הביטוח והחל בקידום הליך של השתלה בחו"ל. בתחילה, סוכם בין הצדדים כי ההליך יתבצע בפיליפינים, וחברת הביטוח אף מימנה את שהותם שם באופן חלקי, בזמן שהמתינו להשתלה.


אולם, כחודש לאחר הגעתם, הידרדר מצבו של המערער עד שהיתה סכנה ממשית לחייו. לאור השינוי במצבו, טסו השניים לתורכיה שם עבר המערער בדיקות מקדימות להשתלה. באותו הזמן, שלח אבי המערער דוא"ל לחברת הביטוח בו הוא מציין כי הוא בוחר במסלול הפיצוי של הפוליסה. למחרת השיבה החברה במייל חוזר לאב, כי הפיצוי יינתן רק עם שובם לארץ לאחר ההשתלה, וגם אז רק תחת אישור שההשתלה בוצעה כחוק.


חברת הביטוח התכוונה במכתבה לחוק ההשתלות הישראלי החדש, הקובע כי השתלה תתבצע רק מתורם מת בלבד, וזאת על מנת למנוע סחר באיברים.


למחרת ההתכתבות, עבר המערער השתלת כליה בהצלחה, במרפאה בקוסובו. כאשר חזרו לארץ, שילמה חברת הביטוח למערער גמלה לפי הפוליסה, אך דחתה את בקשתו לקבל שיפוי, קרי החזר, בעבור התשלום ששילם על ההשתלה. גם את בקשתו לפיצוי בגין ההשתלה, דחתה חברת הביטוח, כאשר היא מנמקת את ההחלטה בכך כי ההשתלה כפי שבוצעה לא עמדה בקריטריונים של חוק השתלת איברים שנכנס לתוקף שלושה חודשים טרם ההשתלה.


המערער: ההשתלה בוצעה מטעמים אלטרואיסטים


מנגד, טען המערער כי ההשתלה בוצעה אמנם מתורם חי, אך ללא תמורה וממניעים אלטרואיסטים וטהורים. הוא אף תמך טענותיו בהחלטה של ועדת האתיקה של בית החולים בה בוצעה ההשתלה, ובמכתב מהרופא שביצע אותה בפועל. אולם, למרות כל אלה, לא שוכנעה חברת הביטוח ועמדה על סירובה.


לאור כל זאת, הגיש המערער תביעה לבית המשפט המחוזי בבקשה לחייב את חברת הביטוח בתשלום. בתביעתו, טען המערער כי נאמר לו לפני ההשתלה כי הוא יוכל להפעיל את הפוליסה, בין אם בשיפוי ובין אם בפיצוי, ללא כל הודעה מראש וחזר על טענתו כי ההשתלה נעשתה כחוק וממניעים הומניטריים. כמו כן, טען המערער בתביעתו כי החוק החדש למעשה נכנס לתוקף לאחר רכישת הפוליסה, ועל כן אין להחיל אותו עליו באופן רטרואקטיבי.


בנוסף, טען כלפי חברת הביטוח כי לא גילתה לו ששינוי החוק עלול להשפיע על פוליסת הביטוח וכי חלה עליה חובת ההוכחה להוכיח שאכן ההשתלה נעשתה שלא כחוק, ושהיתה כרוכה בסחר באיברים.


מנגד, טענה חברת הביטוח כי ברור הדבר כי מדובר בסחר איברים, וכי הכליה לא נתרמה ממניעים אלטרואיסטים שכן הגיע מאדם זר לחלוטין, במדינה זרה ואף המערער לא יכול היה להצביע על המניע לאלטרואיזם הנטען ועל זהותו של התורם. לפיהם, חובת ההוכחה חלה על המבקש ולא עלה בידו להוכיח כי ההשתלה בוצעה כחוק. המכתבים אותם הציג, לא סיפקו כלל את החברה, ולטענתם מדובר בהליך מפוקפק, כאשר לאורך כל הדרך, נקט אב המערער בפעולות תמוהות שמזמנות שאילת שאלות נוקבות בנוגע לכשרות ההליך.


לבסוף, טענה חברת הביטוח כי למעשה ידיה כבולות, והיא אינה יכולה לפצות או לשפות את המבוטח עבור הליך שעלול לסבך אותה בפלילים.


בית המשפט: החוק החדש יחול רטרואקטיבית במקרה זה


בבואו לדון בפסק הדין, הזכיר נשיא בית המשפט בתחילת דבריו כי אין זה נהוג להתערב בעובדות שנקבעו על ידי הערכאה הקודמת, ועל כן לא ידון בית המשפט בעובדות המקרה אלא בשאלה על מי מוטלת חובת ההוכחה.


לאחר דיון מעמיק בנושא החוק להשתלת איברים, קבע השופט כמה עובדות לפני מתן פסק הדין. ראשית, התייחס השופט לטענת המבקש לגבי ההחלה הרטרואקטיבית של החוק החדש, וקבע כי הוא דוחה טענה זו. בנימוקיו הזכיר את מהות החוק שנועדה למנוע סחר באיברים, וקבע כי לא ניתן להתעלם ממנו מאחר והוא הושתת על פי תפיסה מוסרית וערכית שאמורה להיות תקפה גם על מקרים קודמים.


לאחר מכן, פנה השופט ודחה גם את תביעת המבקש בגין שיפוי בטענה כי בקשתו הוגשה לפני חקיקת החוק. השופט דחה את התביעה מתוך הנחה שההשתלה נעשתה שלא בהתאם לחוק, או שלא בהתאם לתקנות הציבור. ובין כה וכה אין סיבה לשפותו.


שופט העליון: נוצר מצב אבסורדי של הפסד לא הגיוני של המבוטח


יחד עם זאת, מצא השופט כי לאחר דחיית רוב תביעותיו, נוצר מצב לא הגיוני בו המבוטח נותר ללא דבר ובמצב גרוע יותר מאשר היה בו לו היה חותם על הפוליסה לאחר החלת החוק. דבר זה הוא בלתי אפשרי, לשיטת השופט, והוגדר על ידו כמצב אבסורדי.


לאחר בחינת הפוליסה החדשה, מצא השופט כי לפי החוק החדש, די לו למבוטח שימציא אישור מטעם המרכז הלאומי להשתלות שיאשר את צורכו בהשתלה על מנת לקבל פיצוי מלא. כמו כן, זכאי המבוטח לפיצוי ולגמלה לאחר ההשתלה ובלבד שיוכיח את מצבו הרפואי ושאכן עבר השתלה.


לפיכך, משנתגלה כי המבוטח עומד בקריטריונים הללו, ולמרות הסברה כי קרוב לוודאי עבר המערער השתלה שלא כחוק, עדיין הינו זכאי לפיצויים על פי הפוליסה עבור הצורך בהשתלה (שהוכח) ועבור ביצוע ההשתלה (שהוכחה גם היא).


נשיא העליון, סיכם את דבריו כשהוא פונה אל חברת הביטוח ודוחה את חששותיה בנוגע להליך פלילי שיכול לקום נגדה, שכן אין היא משפה אותו בעבור השתלה שנעשתה שלא כדין, אלא מפצה אותו בסכום חד פעמי על הצורך בהשתלה, ועל מצבו הרפואי שלאחריה.


יש לך שאלה? 

פורום ביטוח חיים
פורום תביעת ביטוח
פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות


לאור כל זאת, קיבל בית המשפט העליון פה אחד את הערעור, וקבע כי חברת הביטוח "פניקס" תפצה את המערער בסכום של 215 אלף שקלים וכן תשלם לו הוצאות משפט על שלושת הערכאות בסך 75 אלף שקלים.  


הוספת תגובהתגובות לכתבה

ארץ עושקת יושביה

יהודון , 27/10/2013 22:35:38

חברות הביטוח יעשו הכל בשביל לא לשלם למבוטחים. הגיע הזמן שהמפקח הראשי על חברות הביטוח יתחיל לקנוס את חברות הביטוח במיליוני שקלים,פשוט גניבה נוכלות ורמאות לאור יום.

נשיקות מוכרים לנו שלך ביטוחים ואת הכספים מקבלים רק בבתי המשפט

שוקה , 24/10/2013 22:13:17

שוקה שקשוקה

חזק ואמץ

משה , 24/10/2013 20:20:28

בית המשפט הבין את הצורך בחיים ומצא דרך שבא גם עם החוק הקיים שהרע עם מצב הנזקקים להשתלה. יש שופטים בירושלים וחברות ביטוח גזלנים שרושמים בפוליסה ביטוח השתלה עד מיליון דולר כאשר הם יודעים במפורש שהם יכולים להתחמק ב"אי רצונם לשתף פעולה עם תעשית ההשתלות"

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

תביעת ביטוח בתאונה: נהג אופנוע נתקל בבור בכביש וקיבל פיצויים בסך 55 אלף שקלים

LawGuide, 25/11/2019

איש מבוגר נסע באופנוע ונתקל במהמורה באספלט, כתוצאה מהמעבר על פניה נחבט גבו במושב. לאחר המקרה האיש איבד תחושה ברגלו באופן חלקי ותבע את ביטוח הרכב על נזקי הגוף. בית המשפט הגדיר את האירוע כתאונת דרכים וחייב את הביטוח לפצות את האופנוען ב-55 אלף שקלים

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

שחר & שחר - משרד עו"ד
053-9377930
משפט מסחרי ועסקים, הוצאה לפועל
רות רפאלי, משרד עו"ד
דיני עבודה
עודד פרץ ושות`
053-9429004
משפט אזרחי , נזקי גוף תאונות
עו"ד נדב גרינולד
053-6130161
פלילי, תעבורה
עו"ד גילה עיני
053-9428406
דיני משפחה, מקרקעין נדל"ן
משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`
053-9370240
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה

הודעות אחרונות מהפורום

תביעה לחברת הביטוח על גניבת רכב כביכול בתוך המשפחה

עידו אפרתי | לפני 4 שעות, 19 דקות | תביעת ביטוח

האם אפשר לתבוע על חוסר התחשבות בחוק הנגישות בתביעה קטנה?

אילן | לפני 5 שעות, 17 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

מה אורך ועלות תהליך ידועים בציבור והאם נדרש עו"ד

שלומית | לפני 5 שעות, 36 דקות | ידועים בציבור

עמידה בתנאים של חוזה הפיתוח שנחתם מול המינהל

אבישי | לפני 8 שעות, 16 דקות | מנהל מקרקעי ישראל

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

סגירת תיק פלילי מחוסר ראיות או חוסר עניין לציבור מחיקת רישום פלילי- איך לבטל רישום פלילי?

פייסבוק

עו"ד עמית כהן

מייצג נאשמים בעבירות תעבורה בכל בתי המשפט בארץ

053-9428869

אריק שלו ושות`, עורכי דין

דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי ונזקי גוף.

053-9377919

אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דין

עוסקת ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ביטוח לאומי, פוליסות ונזקי גוף.

053-6130164

עו"ד רות שטרנברג

25 שנות ניסיון בתחום הנזיקין, תאונות והרשלנות הרפואית

053-9428582

גיל בר - אורן לוי, משרד עו"ד

ניסיון של למעלה מעשור בדיני העבודה ובתחום האזרחי לרבות דיני משפחה ונזיקין

053-9370237

דמרי - בן שחר משרד עו"ד

משרדנו מתמחה בתחומי דיני העבודה פשיטות רגל- הוצאה לפועל ודיני משפחה.

053-7298477

מנשה - רון משרד עו"ד

יוצאי פרקליטות ומשרדים מובילים, ניסיון רב בייצוג בהליכים פליליים וצווארון לבן

053-8007619

ד"ר דוד שרים, עורך דין ורופא

מעל 23 שנות ותק וניסיון משפטי ורפואי בתחום הרשלנות הרפואית.

053-9428497

דינה וולפרט משרד עורכי דין

התמחות בייצוג מול משרד הפנים- הגירה, אזרחות, בן זוג זר, איחוד משפחות

053-7101865

עו"ד אריה כהנא

עוסק 30 שנה במקרקעין ומיסוי מקרקעין, מומחיות בחוקי דמי מפתח והגנת הדייר

053-9428511

משרד עו"ד רן קוסטיצקי

המשרד מתמחה במתן ייצוג, ליווי ויעוץ בתחום החוזים, חברות נדל"ן ודיני עבודה

053-8007676

עו"ד אלעד שאול

תובע פלילי בעברו, בעל משרד עו"ד פלילי מדורג מוביל bdi (פלילי צווארון לבן)

053-9386765