עו"ד גיל באיער
מעצר
עורך פטנטים, גד בנט
פטנטים
עו"ד נירה בן דוד
אבהות | גניבת זרע
משרד עורכי דין רנרט סלומון
אובדן כושר עבודה
עו"ד אורי גולדמן
הלבנת הון
עו"ד יעקב האודייק
אזרחות הולנדית
עו"ד ליאור לוי
מחיר למשתכן
עו"ד ליבנה קציר
התפטרות
עו"ד ומגשרת רוית גונן
זכויות הגבר
עו"ד רינה שוסטר
העברה ללא תמורה
עורך דין אבינועם גואלמן
נדל"ן ביהודה ושומרון
עו"ד אריה שם טוב
פנסיה צבאית
עו"ד אריק שלו
אחוזי נכות

"פניקס" תפצה ב-215 אלף שקל על השתלת כליה

העליון קיבל ערעורו של מבוטח שעבר השתלה בחו"ל וחייב את חברת הביטוח לשלם לו פיצוי למרות החשש הסביר לסחר באיברים

LawGuide, 24/10/2013
 

בית משפט העליון החליט אתמול (יום ד') להפוך את החלטת בית משפט המחוזי שדחה ערעור כנגד חברת הביטוח הפניקס בגין פיצוי עבור השתלת כליה שנעשתה בחו"ל. העליון החליט לקבל את בקשת רשות הערעור ואף לדון בו, כאשר לבסוף הגיע להחלטה כי המערער זכאי לפיצוי.


בשנת 2005, בוטח המערער, בן 23, בביטוח בריאות אצל חברת הפניקס בפוליסה מסוג "בריאות בצוות". פוליסה זו כוללת פרק בעניין פיצוי או שיפוי במקרים של השתלת איברים בחו"ל.


חברת הביטוח: הפיצוי יינתן, אם בכלל, רק לאחר ההשתלה ועם השיבה לארץ


בפברואר 2008, הזדקק המערער להשתלת כליה בעקבות מחלה. מיד לאחר האבחנה, פנה אביו לחברת הביטוח והחל בקידום הליך של השתלה בחו"ל. בתחילה, סוכם בין הצדדים כי ההליך יתבצע בפיליפינים, וחברת הביטוח אף מימנה את שהותם שם באופן חלקי, בזמן שהמתינו להשתלה.


אולם, כחודש לאחר הגעתם, הידרדר מצבו של המערער עד שהיתה סכנה ממשית לחייו. לאור השינוי במצבו, טסו השניים לתורכיה שם עבר המערער בדיקות מקדימות להשתלה. באותו הזמן, שלח אבי המערער דוא"ל לחברת הביטוח בו הוא מציין כי הוא בוחר במסלול הפיצוי של הפוליסה. למחרת השיבה החברה במייל חוזר לאב, כי הפיצוי יינתן רק עם שובם לארץ לאחר ההשתלה, וגם אז רק תחת אישור שההשתלה בוצעה כחוק.


חברת הביטוח התכוונה במכתבה לחוק ההשתלות הישראלי החדש, הקובע כי השתלה תתבצע רק מתורם מת בלבד, וזאת על מנת למנוע סחר באיברים.


למחרת ההתכתבות, עבר המערער השתלת כליה בהצלחה, במרפאה בקוסובו. כאשר חזרו לארץ, שילמה חברת הביטוח למערער גמלה לפי הפוליסה, אך דחתה את בקשתו לקבל שיפוי, קרי החזר, בעבור התשלום ששילם על ההשתלה. גם את בקשתו לפיצוי בגין ההשתלה, דחתה חברת הביטוח, כאשר היא מנמקת את ההחלטה בכך כי ההשתלה כפי שבוצעה לא עמדה בקריטריונים של חוק השתלת איברים שנכנס לתוקף שלושה חודשים טרם ההשתלה.


המערער: ההשתלה בוצעה מטעמים אלטרואיסטים


מנגד, טען המערער כי ההשתלה בוצעה אמנם מתורם חי, אך ללא תמורה וממניעים אלטרואיסטים וטהורים. הוא אף תמך טענותיו בהחלטה של ועדת האתיקה של בית החולים בה בוצעה ההשתלה, ובמכתב מהרופא שביצע אותה בפועל. אולם, למרות כל אלה, לא שוכנעה חברת הביטוח ועמדה על סירובה.


לאור כל זאת, הגיש המערער תביעה לבית המשפט המחוזי בבקשה לחייב את חברת הביטוח בתשלום. בתביעתו, טען המערער כי נאמר לו לפני ההשתלה כי הוא יוכל להפעיל את הפוליסה, בין אם בשיפוי ובין אם בפיצוי, ללא כל הודעה מראש וחזר על טענתו כי ההשתלה נעשתה כחוק וממניעים הומניטריים. כמו כן, טען המערער בתביעתו כי החוק החדש למעשה נכנס לתוקף לאחר רכישת הפוליסה, ועל כן אין להחיל אותו עליו באופן רטרואקטיבי.


בנוסף, טען כלפי חברת הביטוח כי לא גילתה לו ששינוי החוק עלול להשפיע על פוליסת הביטוח וכי חלה עליה חובת ההוכחה להוכיח שאכן ההשתלה נעשתה שלא כחוק, ושהיתה כרוכה בסחר באיברים.


מנגד, טענה חברת הביטוח כי ברור הדבר כי מדובר בסחר איברים, וכי הכליה לא נתרמה ממניעים אלטרואיסטים שכן הגיע מאדם זר לחלוטין, במדינה זרה ואף המערער לא יכול היה להצביע על המניע לאלטרואיזם הנטען ועל זהותו של התורם. לפיהם, חובת ההוכחה חלה על המבקש ולא עלה בידו להוכיח כי ההשתלה בוצעה כחוק. המכתבים אותם הציג, לא סיפקו כלל את החברה, ולטענתם מדובר בהליך מפוקפק, כאשר לאורך כל הדרך, נקט אב המערער בפעולות תמוהות שמזמנות שאילת שאלות נוקבות בנוגע לכשרות ההליך.


לבסוף, טענה חברת הביטוח כי למעשה ידיה כבולות, והיא אינה יכולה לפצות או לשפות את המבוטח עבור הליך שעלול לסבך אותה בפלילים.


בית המשפט: החוק החדש יחול רטרואקטיבית במקרה זה


בבואו לדון בפסק הדין, הזכיר נשיא בית המשפט בתחילת דבריו כי אין זה נהוג להתערב בעובדות שנקבעו על ידי הערכאה הקודמת, ועל כן לא ידון בית המשפט בעובדות המקרה אלא בשאלה על מי מוטלת חובת ההוכחה.


לאחר דיון מעמיק בנושא החוק להשתלת איברים, קבע השופט כמה עובדות לפני מתן פסק הדין. ראשית, התייחס השופט לטענת המבקש לגבי ההחלה הרטרואקטיבית של החוק החדש, וקבע כי הוא דוחה טענה זו. בנימוקיו הזכיר את מהות החוק שנועדה למנוע סחר באיברים, וקבע כי לא ניתן להתעלם ממנו מאחר והוא הושתת על פי תפיסה מוסרית וערכית שאמורה להיות תקפה גם על מקרים קודמים.


לאחר מכן, פנה השופט ודחה גם את תביעת המבקש בגין שיפוי בטענה כי בקשתו הוגשה לפני חקיקת החוק. השופט דחה את התביעה מתוך הנחה שההשתלה נעשתה שלא בהתאם לחוק, או שלא בהתאם לתקנות הציבור. ובין כה וכה אין סיבה לשפותו.


שופט העליון: נוצר מצב אבסורדי של הפסד לא הגיוני של המבוטח


יחד עם זאת, מצא השופט כי לאחר דחיית רוב תביעותיו, נוצר מצב לא הגיוני בו המבוטח נותר ללא דבר ובמצב גרוע יותר מאשר היה בו לו היה חותם על הפוליסה לאחר החלת החוק. דבר זה הוא בלתי אפשרי, לשיטת השופט, והוגדר על ידו כמצב אבסורדי.


לאחר בחינת הפוליסה החדשה, מצא השופט כי לפי החוק החדש, די לו למבוטח שימציא אישור מטעם המרכז הלאומי להשתלות שיאשר את צורכו בהשתלה על מנת לקבל פיצוי מלא. כמו כן, זכאי המבוטח לפיצוי ולגמלה לאחר ההשתלה ובלבד שיוכיח את מצבו הרפואי ושאכן עבר השתלה.


לפיכך, משנתגלה כי המבוטח עומד בקריטריונים הללו, ולמרות הסברה כי קרוב לוודאי עבר המערער השתלה שלא כחוק, עדיין הינו זכאי לפיצויים על פי הפוליסה עבור הצורך בהשתלה (שהוכח) ועבור ביצוע ההשתלה (שהוכחה גם היא).


נשיא העליון, סיכם את דבריו כשהוא פונה אל חברת הביטוח ודוחה את חששותיה בנוגע להליך פלילי שיכול לקום נגדה, שכן אין היא משפה אותו בעבור השתלה שנעשתה שלא כדין, אלא מפצה אותו בסכום חד פעמי על הצורך בהשתלה, ועל מצבו הרפואי שלאחריה.


יש לך שאלה? 

פורום ביטוח חיים
פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות
פורום תביעת ביטוח


לאור כל זאת, קיבל בית המשפט העליון פה אחד את הערעור, וקבע כי חברת הביטוח "פניקס" תפצה את המערער בסכום של 215 אלף שקלים וכן תשלם לו הוצאות משפט על שלושת הערכאות בסך 75 אלף שקלים.  


הוספת תגובהתגובות לכתבה

ארץ עושקת יושביה

יהודון , 27/10/2013 22:35:38

חברות הביטוח יעשו הכל בשביל לא לשלם למבוטחים. הגיע הזמן שהמפקח הראשי על חברות הביטוח יתחיל לקנוס את חברות הביטוח במיליוני שקלים,פשוט גניבה נוכלות ורמאות לאור יום.

נשיקות מוכרים לנו שלך ביטוחים ואת הכספים מקבלים רק בבתי המשפט

שוקה , 24/10/2013 22:13:17

שוקה שקשוקה

חזק ואמץ

משה , 24/10/2013 20:20:28

בית המשפט הבין את הצורך בחיים ומצא דרך שבא גם עם החוק הקיים שהרע עם מצב הנזקקים להשתלה. יש שופטים בירושלים וחברות ביטוח גזלנים שרושמים בפוליסה ביטוח השתלה עד מיליון דולר כאשר הם יודעים במפורש שהם יכולים להתחמק ב"אי רצונם לשתף פעולה עם תעשית ההשתלות"

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח, נזקי רכוש

כיצד יכריע בית משפט מי אחראי להתנגשות רכבים?

LawGuide, 20/01/2016

שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב

המשטרה תפצה בגין נזק שנגרם לאופנוע שנגרר

LawGuide, 17/01/2016

משטרת ישראל גררה את האופנוע למגרש משטרתי באמצעות חברת הגרירה שגריר. כשבעליו של האופנוע שחרר אותו הוא גילה שנגרמו לו נזקים חמורים, שברים וסדקים. המשטרה וחברת הגרירה יפצו אותו

מי ישלם על נזקי רכב מעבודות בניה בבניין סמוך?

LawGuide, 14/01/2016

הרכב שעמד בחניית הבית ניזוק מנתזי בטון שהועפו עליו מעבודות הבניה שנעשו בבניין סמוך. האם חברת הבניה אחראית לשלם עבור התיקונים?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

רונן לפיד משרד עורכי דין
053-9368608
נזקי גוף תאונות, משרד הביטחון
אריק שלו ושות`, עורכי דין
053-9377919
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית
דוניץ ושות משרד עורכי דין
053-7101876
מקרקעין נדל"ן, משפט מסחרי ועסקים
אשר אביטן - משרד עו"ד
053-6130835
דיני עבודה, נזקי גוף תאונות
עו"ד רות שטרנברג
053-9428582
נזקי גוף תאונות, תביעות ביטוח ונזקי רכוש
מזל רבה משרד עו"ד
053-7298217
נזקי גוף תאונות, דיני עבודה

הודעות אחרונות מהפורום

איחור במועד מסירת דירה ותשלום

מור שמואל | לפני 1 ימים, 19 שעות, 44 דקות | חוזה קבלן | חברה משכנת

פירעון שיק שלא במועד

ויקטור | לפני 1 ימים, 20 שעות, 27 דקות | תביעה אזרחית

פריסת מס שבח עם מכירת בית האם

אלכס | לפני 1 ימים, 20 שעות, 38 דקות | מיסוי מקרקעין

סכסוך עם שכנה שמשליכה זבל מהדירה

איריס | לפני 1 ימים, 20 שעות, 40 דקות | סכסוכי שכנים

שירות לקוי לאחר רכישת ארון

טלי | לפני 1 ימים, 20 שעות, 56 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

בית עסק לא מפקיד שיקים

דני | לפני 1 ימים, 21 שעות, 23 דקות | צרכנות ותביעות קטנות

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

תאונת פגע וברח - מה עושים? כיצד נוהגים? הסדרת מעמד לבן זוג זר או חד מיני - הכיצד?

פייסבוק

גיא הרשקוביץ, עו"ד מגשר ובורר

ליווי משפטי לעסקים וחברות, הסכמים מסחריים, קניין רוחני, דיני עבודה ומקרקעין

053-9428571

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

יחיאלי, יומטוביאן ושות`

המשרד עוסק במקרקעין, הוצאה לפועל, פשיטות רגל וזכויות רפואיות.

053-9386719

עו"ד שרון בירון מרקוביץ

עו"ד מזה 20 שנים ונוטריון העוסקת בנזיקין, רשלנות רפואית, עבודה וחדלות פירעון

053-9428863

עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון

דיני עבודה - עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי וכנוטריון צוואות והסכמים

053-9428386

משרד עורכי דין משה ליפשיץ

קצין משטרה לשעבר. עוסק במשפט הפלילי, דיני תעבורה ודיני ומשפחה

053-7933120

עו"ד יעל בועז

המשרד עוסק בתמ"א 38 ופינוי בינוי, עסקאות מכר, חוזים והסכמים, ירושות וצוואות

053-9386035

משה רבי משרד עורכי דין

מהמשרדים המובילים בתחום דיני התעבורה, בעל ותק של 20 שנה בתחום.

053-6112860

משרד עו"ד יפעת כהן

עוסק בתחום הפלילי ובעבירות רגישות כגון: אלימות במשפחה ועבירות מין.

053-7931310

עו"ד יפעת דויטש

בעלת ניסיון רב בנזקי גוף, רשלנות רפואית, תביעות ביטוח ורכוש.

053-6112885

שוובר - קלביר משרד עו"ד

המשרד עוסק בדיני משפחה וירושה, ייפוי כוח מתמשך, דיני עבודה ולשון הרע.

053-9386787

דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון

וותק 15 שנים, סניפים במרכז ובצפון - עוסק בדרכון פורטוגלי, דיני עבודה ונזיקין.

053-9428361