קובי צרפתי ורון צרפתי - עו"ד ורו"ח
ביטקוין
עו"ד דותן לינדנברג
רשלנות רפואית באבחון
עו"ד ירון בוכובזה ועו"ד אליאס סיילס
נהיגה בשכרות
עו"ד ג'ני חבשי
בית משפט לתעבורה
עו"ד ג'ני חבשי
תביעה אזרחית
עו"ד אורי גולדמן
הלבנת הון
עו"ד ורו"ח קובי צרפתי
מיסוי בינלאומי ורילוקיישן
עו"ד בתיה אשורי
התנגדות לצוואה
עו"ד אמיר לנטון
אלימות במשפחה
עו"ד אורי בר-משה
סמים
עו"ד רפי רפאלי
איחוד תיקים
עו"ד סיון אלה-לוי
זוגות חד מיניים
עו"ד ג'ני חבשי
BDI

תביעה נגד חברת ביטוח - מדריך מקוצר בעקבות חוזר המפקח על הביטוח

מדריך תביעות נגד חברת ביטוח בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח

גלעד רמתי עורך דין ביטוח, 07/02/2013
 

 עו"ד גלעד רמתי


ביום 1.6.11 נכנס לתוקפו חוזר מס' 2011-9-5 המכונה בשם "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור" מטעם משרד האוצר. תפקידו של חוזר זה הינו להסדיר את הליך הגשת תביעת הביטוח ואופן הטיפול בתביעה על ידי חברות הביטוח.

למרות שאופן יישוב התביעות שבין התובע/ מבוטח לבין חברת הביטוח הוסדר בעיקרו בחוק חוזה הביטוח ועל ידי פסיקת בתי המשפט, קבע הממונה על שוק ההון במשרד האוצר שורה של כללים המחייבים את חברות הביטוח מרגע שבו פונה לראשונה תובע לחברת הביטוח ועד לסיום הטיפול בפנייתו.

סעיף 3 לחוזר קובע כי "גוף מוסדי יברר ויישב תביעות ויטפל בפניות ציבור בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות".

יש כאלו שיגחכו לאור ההוראות הנ"ל אולם יש לזכור שמדובר בהתנהלות שבין גוף מוסדי חזק לבין אדם המצוי בשעתו הקשה ונאלץ לפנות לעזרתה של חברת הביטוח ולפיכך נקודת המוצא הינה בירור התביעה בתום לב, מקצועיות והוגנות.

מהי "תביעה"?


"תביעה" מוגדרת בחוזר כ"דרישה מגוף מוסדי למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח או לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלוונטיות למימוש זכויות".

לפיכך, ניתן לקבוע בבטחה כי כל פנייה לחברת הביטוח בדרישה לתשלום כלשהו מהווה "תביעה".

על חברות הביטוח לקבוע מערכת כללים ליישוב התביעות


חברות הביטוח מחויבות לקבוע מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור. על חברות הביטוח להציג את מערכת הכללים באתר האינטרנט, באופן זמין ובולט.

על מערכת כללים זו לכלול גם טבלת מועדים שבמסגרתן יחויבו חברות הביטוח ליתן מענה לפניות התובעים.

טבלת המועדים שנקבעו בחוזר משרד האוצר:
סעיף בחוזר הפעולה המועד או התקופה הקבועים בחוזר
8(א)(7) דרישה מידע ומסמכים נוספים 14 ימי עסקים
8(ב) מסירת הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו 30 ימים
8(ו)(3) מסירת הודעת המשך בירור תביעה כל 90 ימים
8(ט)(6) מסירת הודעת שינוי לגבי הקטנת תשלומים עיתיים או הפסקתם 30-60 ימים
8(יב)(2) העברת העתק מפסק דין או הסכם 14 ימי עסקים
8(יג)(1) מסירת מידע בדבר קיומה של פוליסה 14 ימי עסקים
8(יג)(2) הודעה למבוטח על דרישת תגמולי ביטוח של צד שלישי 7 ימיעסקים
8(יד) מענה בכתב לפניית ציבור 30 ימים
8(טו)(1) מסירת העתקים מפוליסה או תקנון 14 ימי עסקים

הגשתי תביעה לחברת הביטוח על מנת לקבל תגמולי ביטוח- מה עכשיו ?
החוזר קובע כי ברגע שאדם מגיש תביעה לחברת הביטוח על חברת הביטוח למסור לו בהקדם האפשרי את כל המסמכים הבאים:

· מערכת הכללים של הגוף המוסדי;
· מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;
· הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע;
· פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;
· טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;
· הודעה על תקופת ההתיישנות.

חברת הביטוח מטרטרת אותי ב"לך ושוב" למסור לה מסמכים שונים ומשונים


החוזר קובע, כי חברת הביטוח לא תדרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לחברת הביטוח יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.

החוזר מוסיף ומציין כי במידה ולחברת הביטוח דרוש מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, חברת הביטוח תדרוש מסמכים אלו לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך בהם.

סעיף זה נועד למנוע את הנוהג הפסול שבו נהגו לנקוט חברות ביטוח במסגרתו דרשו מהתובע מסמכים שונים ומשונים על מנת להשהות את בירור התביעה.

סיימתי למסור לחברת הביטוח את כל המסמכים- מתי אקבל תשובה האם תביעתי התקבלה?


בתוך שלושים ימים מהיום שהגיעו לידי חברת הביטוח המסמכים הנדרשים על ידה עליה להודיע לתובע האם התביעה נדחתה, התקבלה באופן מלא, התקבלה באופן חלקי או שמא נדרשת לחברת הביטוח שהות נוספת לצורך המשך בירור.

במידה וחברת הביטוח החליטה על תשלום התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב המפרטת (בין היתר) מהי עילת התשלום, להציג פירוט סביר בדבר אופן החישוב, גובה הנזק, סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, סכום ההשתתפות העצמית, פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לגוף המוסדי מאת התובע, סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה, הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה, הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית.

במידה וחברת הביטוח החליטה על דחיית התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב. נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי הפוליסה או התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

על חברת הביטוח להזהיר את המבוטח בנוגע לתקופת ההתיישנות


הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה יכללו פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לחברת הביטוח, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

בירור תביעה בעזרת מומחה


לעתים, חברת הביטוח נאלצת להשתמש במומחה (כגון: רופא, חוקר או שמאי) לצורך קבלת החלטה בתביעתו של המבוטח.

במקרה זה, חברת ביטוח שנעזרת לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את הרכוש נשוא התביעה על מנת להעריך נזק שנגרם לאותו רכוש, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, יהא על חברת הביטוח להודיע על כך לתובע מראש, להסביר לתובע את תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ולהודיע לתובע לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה.

לסיכום


חוזר משרד האוצר קובע באופן מדוקדק כיצד תתנהל מערכת היחסים שבין המבוטח/ תובע לבין חברת הביטוח החל מרגע הפנייה הראשונית ועד להחלטת חברת הביטוח בנוגע לגורלה של התביעה.

למראית עין, חוזר זה נראה טכני לחלוטין, אך הוא מטיל על חברות הביטוח חובות כבדות משקל ביחס לפניותיהם של המבוטחים ומתן תשומת לב מדוקדקת לפניותיהם.

לגישתו של משרד האוצר, דרך פעולתו של גוף מוסדי במסגרת הליך יישוב תביעות משפיעה באופן ישיר על מימוש זכויותיו של התובע ועל יכולתו לבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים השונים. יש לקוות כי חוזר זה אכן יגשים את מטרתו של משרד האוצר כלפי ציבור המבוטחים/ תובעים.
 

פניה ישירה אל: גלעד רמתי עורך דין ביטוח

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

האם כדאי לעסוק בביטוח?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 05/08/2019

כאשר שומעים את המשפט "סוכן ביטוח" נוטים להרים קלות את הגבה, בעידן של היום מכללות ואוניברסיטאות מציעות לימודים כמעט בכל תחום בשוק הישראלי ואף העולמי: תפקידי הייטק נחשקים בעלי משכורות ענק, מהנדסים, רופאים והרשימה ממשיכה. ומה לגבי ביטוח?

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

משרד עו"ד יצחק קארו
053-7408803
דיני משפחה, תעבורה
עודד פרץ ושות`
053-9429004
משפט אזרחי , נזקי גוף תאונות
שטובר & טולדנו
053-9428385
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
עו"ד יונתן רבינוביץ
053-6112798
דיני משפחה, הוצאה לפועל
עו"ד עפרה גביש
053-9386036
משפט אזרחי , משפט מסחרי ועסקים
אוחיון-דבש, משרד עורכי דין
053-9428478
תעבורה , פלילי

הודעות אחרונות מהפורום

נוסחא נכונה לחישוב מזונות?

שירי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 9 דקות | גישור משפחתי

סכום היקף עבודה בשנת 2019

ליאור חשמלאי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 33 דקות | רישום קבלנים

שלילת רישיון נהיגה

מוטי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 40 דקות | נהיגה ללא רישיון או ביטוח

פיצוי בגין איחור במסירה + ריבית פיגורים

נתי | לפני 2 ימים, 5 שעות, 45 דקות | חוזה קבלן | חברה משכנת

מינוי אפטרופוס לאבא בן 99

קורין גלאור | לפני 2 ימים, 6 שעות, 19 דקות | אפוטרופסות וקשישים

גרימת נזק על ידי מכירה כוזבת

יוסי פ` | לפני 2 ימים, 6 שעות, 59 דקות | אפוטרופסות וקשישים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

אם נתקלתם בחובות יש פתרון לצאת לחופשי ואפשר להפוך את החלום למציאות תאונת פגע וברח - מה עושים? כיצד נוהגים?

פייסבוק

עו"ד יפעת דויטש

בעלת ניסיון רב בנזקי גוף, רשלנות רפואית, תביעות ביטוח ורכוש.

053-6112885

משרד עו"ד לוסי מאיר

עוסקת 13 שנה בדיני משפחה וירושה לרבות ליטיגציה בכלל הערכאות המשפטיות

053-8007576

שי סבג, משרד עורכי דין

עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.

053-9428828

פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דין

מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח

053-9370268

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

עו"ד דותן לינדנברג

תאונות דרכים ועבודה, רשלנות רפואית, תביעות ביטוח

053-9428574

עו"ד תמי ארליך

משפט פלילי ותעבורה. ניסיון רב ומקצועיות המובילה להצלחות רבות

053-9386728

עו"ד יונתן רבינוביץ

בעל ניסיון וידע מקצועי נרחב בתחומים: דיני תעבורה, משפט פלילי וצבאי פלילי

053-6112798

יובל ניב, משרד עורכי דין

עוסק בתחום האזרחי לרבות דיני עבודה, נזיקין ודיני משפחה, צוואות וירושות

053-9377914

עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריון

דיני עבודה - עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי וכנוטריון צוואות והסכמים

053-9428386

רועי ורשבסקי, משרד עורכי דין

ניסיון רב ועשיר במשפט אזרחי, מסחרי, מקרקעין ונדל"ן הוצאה לפועל ופשיטת רגל

053-7101880

טייבי נתנאל עו"ד ושות`

עוסק בתחום האזרחי-מסחרי, לרבות מקרקעין, משפחה, הוצאה לפועל ועבודה

053-9428367