עו"ד יוסי גנון
דיני מכרזים
טו"ר אביחיל צדוק
כתובה | סרבנות גט
עו"ד אפרת חורי הרוש
גירושין
עו"ד גל גורודיסקי
זכויות עובדים
עו"ד גיל באיער
כתב אישום
עו"ד און צוק
דייר מוגן | דמי מפתח
עו"ד סמי בלטר
ארנונה
עורך דין פלילי אלון ארז
עבירות מין
עו"ד אופיר בן משה
תאונות כלליות
עו"ד אורי גולדמן
הלבנת הון
עורך דין אבינועם גואלמן
נדל"ן ביהודה ושומרון

תביעה נגד חברת ביטוח - מדריך מקוצר בעקבות חוזר המפקח על הביטוח

מדריך תביעות נגד חברת ביטוח בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח

גלעד רמתי עורך דין ביטוח, 07/02/2013
 

 עו"ד גלעד רמתי


ביום 1.6.11 נכנס לתוקפו חוזר מס' 2011-9-5 המכונה בשם "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור" מטעם משרד האוצר. תפקידו של חוזר זה הינו להסדיר את הליך הגשת תביעת הביטוח ואופן הטיפול בתביעה על ידי חברות הביטוח.

למרות שאופן יישוב התביעות שבין התובע/ מבוטח לבין חברת הביטוח הוסדר בעיקרו בחוק חוזה הביטוח ועל ידי פסיקת בתי המשפט, קבע הממונה על שוק ההון במשרד האוצר שורה של כללים המחייבים את חברות הביטוח מרגע שבו פונה לראשונה תובע לחברת הביטוח ועד לסיום הטיפול בפנייתו.

סעיף 3 לחוזר קובע כי "גוף מוסדי יברר ויישב תביעות ויטפל בפניות ציבור בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות".

יש כאלו שיגחכו לאור ההוראות הנ"ל אולם יש לזכור שמדובר בהתנהלות שבין גוף מוסדי חזק לבין אדם המצוי בשעתו הקשה ונאלץ לפנות לעזרתה של חברת הביטוח ולפיכך נקודת המוצא הינה בירור התביעה בתום לב, מקצועיות והוגנות.

מהי "תביעה"?


"תביעה" מוגדרת בחוזר כ"דרישה מגוף מוסדי למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח או לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלוונטיות למימוש זכויות".

לפיכך, ניתן לקבוע בבטחה כי כל פנייה לחברת הביטוח בדרישה לתשלום כלשהו מהווה "תביעה".

על חברות הביטוח לקבוע מערכת כללים ליישוב התביעות


חברות הביטוח מחויבות לקבוע מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור. על חברות הביטוח להציג את מערכת הכללים באתר האינטרנט, באופן זמין ובולט.

על מערכת כללים זו לכלול גם טבלת מועדים שבמסגרתן יחויבו חברות הביטוח ליתן מענה לפניות התובעים.

טבלת המועדים שנקבעו בחוזר משרד האוצר:
סעיף בחוזר הפעולה המועד או התקופה הקבועים בחוזר
8(א)(7) דרישה מידע ומסמכים נוספים 14 ימי עסקים
8(ב) מסירת הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו 30 ימים
8(ו)(3) מסירת הודעת המשך בירור תביעה כל 90 ימים
8(ט)(6) מסירת הודעת שינוי לגבי הקטנת תשלומים עיתיים או הפסקתם 30-60 ימים
8(יב)(2) העברת העתק מפסק דין או הסכם 14 ימי עסקים
8(יג)(1) מסירת מידע בדבר קיומה של פוליסה 14 ימי עסקים
8(יג)(2) הודעה למבוטח על דרישת תגמולי ביטוח של צד שלישי 7 ימיעסקים
8(יד) מענה בכתב לפניית ציבור 30 ימים
8(טו)(1) מסירת העתקים מפוליסה או תקנון 14 ימי עסקים

הגשתי תביעה לחברת הביטוח על מנת לקבל תגמולי ביטוח- מה עכשיו ?
החוזר קובע כי ברגע שאדם מגיש תביעה לחברת הביטוח על חברת הביטוח למסור לו בהקדם האפשרי את כל המסמכים הבאים:

· מערכת הכללים של הגוף המוסדי;
· מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;
· הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע;
· פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;
· טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;
· הודעה על תקופת ההתיישנות.

חברת הביטוח מטרטרת אותי ב"לך ושוב" למסור לה מסמכים שונים ומשונים


החוזר קובע, כי חברת הביטוח לא תדרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לחברת הביטוח יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.

החוזר מוסיף ומציין כי במידה ולחברת הביטוח דרוש מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, חברת הביטוח תדרוש מסמכים אלו לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך בהם.

סעיף זה נועד למנוע את הנוהג הפסול שבו נהגו לנקוט חברות ביטוח במסגרתו דרשו מהתובע מסמכים שונים ומשונים על מנת להשהות את בירור התביעה.

סיימתי למסור לחברת הביטוח את כל המסמכים- מתי אקבל תשובה האם תביעתי התקבלה?


בתוך שלושים ימים מהיום שהגיעו לידי חברת הביטוח המסמכים הנדרשים על ידה עליה להודיע לתובע האם התביעה נדחתה, התקבלה באופן מלא, התקבלה באופן חלקי או שמא נדרשת לחברת הביטוח שהות נוספת לצורך המשך בירור.

במידה וחברת הביטוח החליטה על תשלום התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב המפרטת (בין היתר) מהי עילת התשלום, להציג פירוט סביר בדבר אופן החישוב, גובה הנזק, סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, סכום ההשתתפות העצמית, פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לגוף המוסדי מאת התובע, סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה, הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה, הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית.

במידה וחברת הביטוח החליטה על דחיית התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב. נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי הפוליסה או התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

על חברת הביטוח להזהיר את המבוטח בנוגע לתקופת ההתיישנות


הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה יכללו פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לחברת הביטוח, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

בירור תביעה בעזרת מומחה


לעתים, חברת הביטוח נאלצת להשתמש במומחה (כגון: רופא, חוקר או שמאי) לצורך קבלת החלטה בתביעתו של המבוטח.

במקרה זה, חברת ביטוח שנעזרת לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את הרכוש נשוא התביעה על מנת להעריך נזק שנגרם לאותו רכוש, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, יהא על חברת הביטוח להודיע על כך לתובע מראש, להסביר לתובע את תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ולהודיע לתובע לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה.

לסיכום


חוזר משרד האוצר קובע באופן מדוקדק כיצד תתנהל מערכת היחסים שבין המבוטח/ תובע לבין חברת הביטוח החל מרגע הפנייה הראשונית ועד להחלטת חברת הביטוח בנוגע לגורלה של התביעה.

למראית עין, חוזר זה נראה טכני לחלוטין, אך הוא מטיל על חברות הביטוח חובות כבדות משקל ביחס לפניותיהם של המבוטחים ומתן תשומת לב מדוקדקת לפניותיהם.

לגישתו של משרד האוצר, דרך פעולתו של גוף מוסדי במסגרת הליך יישוב תביעות משפיעה באופן ישיר על מימוש זכויותיו של התובע ועל יכולתו לבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים השונים. יש לקוות כי חוזר זה אכן יגשים את מטרתו של משרד האוצר כלפי ציבור המבוטחים/ תובעים.
 

פניה ישירה אל: גלעד רמתי עורך דין ביטוח

הוספת תגובהתגובות לכתבה

עוד...עוד מאמרים תביעות ביטוח נזקי רכוש

מהו ביטוח חסר בפוליסת ביטוח רכוש?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 08/05/2019

מה משמעותו של ביטוח חסר בביטוח רכוש?

היסטוריית הביטוח: כיצד מתמודדים עם נזקים עתידיים לא צפויים?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 29/01/2019

מהו ביטוח ולמה הוא חשוב?

ביטוח חובה לרכב: אילו סוגי ביטוח קיימים ומהי העלות?

פרופסור זיו רייך, רו"ח, 24/04/2018

כל בעל רכב חייב לבטח את רכבו כדי שבמקרה של תאונת דרכים עם נפגעים, ניתן יהיה לשלם פיצויים לנפגעים. מהו תוקפו של ביטוח החובה ומהו תוקפה של פוליסת הביטוח?

לדוגמה: דיני עבודה, נזקי גוף ותאונות
לדוגמה: מרכז, דרום

ייעוץ משפטי ללא התחייבות

   

נעים להכיר

עו"ד רון שוורץ
053-9377935
מקרקעין נדל"ן, דיני משפחה
עו"ד ורו"ח אביסרור-שמעוני חיה
053-9368604
דיני מיסים
עו"ד נוטריון ומגשרת אורית לוי
053-7101175
משפט אזרחי , מקרקעין נדל"ן
מעודה יוסף - עו"ד ומגשר
053-9428951
דיני משפחה, דיני עבודה
אסף-זלוואס-פן עורכי דין
053-7101882
רשלנות רפואית, נזקי גוף תאונות
ענת אשכנזי, משרד עורכי דין
053-9386724
נזקי גוף תאונות, רשלנות רפואית

הודעות אחרונות מהפורום

האם אפשרי להגיש בקשה לאזרחות פולנית לנכד?

שרה | לפני 2 שעות, 27 דקות | דרכון פולני, לטבי וליטאי

תשלום גמל מעל 7.5% תיקון 16

אבי | לפני 2 שעות, 30 דקות | דיני מיסים

האם פורים נחשב כיום חג?

סיוון | לפני 2 שעות, 32 דקות | זכויות עובדים

כיצד ניתן להעלות את גובה הנכות מפוליו

נעמי | לפני 2 שעות, 35 דקות | גזזת | פוליו

החזר על תשלום פנסיה רטרואקטיבי

ישי | לפני 2 שעות, 45 דקות | דיני פנסיה | פרישה מעבודה

ייצוג שחקן כדורסל מקצועי

דן | לפני 2 שעות, 48 דקות | דיני ספורט וספורטאים

עורכי דין לפי תחום או עיר

apps iphone android

חוות דעת של לקוחה מרוצה אם נתקלתם בחובות יש פתרון לצאת לחופשי ואפשר להפוך את החלום למציאות

פייסבוק

ענת אשכנזי, משרד עורכי דין

עוסקת בנזקי גוף ותביעות עבודה, רשלנות רפואית, ותביעות רכוש וביטוח.

053-9386724

עו"ד עפרה גביש

עוסקים בייצוג בבתי משפט – אזרחי, חוזים, נזיקין, סכסוכי שכנים ופינוי מושכר

053-9386036

סיניה חריזי-מוזס, משרד עו"ד

ניסיון רב, מקצועיות ללא פשרות, מובילה לתוצאות מנצחות והצלחות מוכחות

053-7101869

אסף-זלוואס-פן עורכי דין

משרד מקצועי ובעל ניסיון בתחום הרשלנות הרפואית, הביטוח והנזיקין.

053-7101882

עו"ד תמי ארליך

משפט פלילי ותעבורה. ניסיון רב ומקצועיות המובילה להצלחות רבות

053-9386728

עו"ד הלן דופרמן

המשרד עוסק בליטיגציה, מקרקעין, חובות, ירושות צוואות וגישור

053-7341970

עו"ד ומגשרת ענבל כספי גאון

עוסקת בדיני משפחה, גישור בגירושין בין בני זוג, הסכם ממון וחיים משותפים.

053-6130839

אופיר בן משה, עורכי דין

המשרד עוסק בתחום הנזיקין תוך התמקדות בתחום הרשלנות הרפואית

053-9428924

עו"ד פלילי – גיל באיער

תובע משטרתי לשעבר, ייעוץ ראשוני חינם 24 שעות

053-9428974

עו"ד עדי מלאכי

עוסקת בתחומים מקרקעין נדל"ן, חוזים, מסחרי ועסקים, צוואות וירושות.

053-7293465

אייל בן ישי משרד עורכי דין

למעלה שנות מ-15 ניסיון ברשלנות רפואית, תביעות ביטוח ותאונות.

053-9377900

עו"ד אריק ריביצקי

המשרד עוסק התחום הנזיקין והביטוח הלאומי, שלוחות באשקלון ובאר שבע

053-9386727